Автор работы: Пользователь скрыл имя, 20 Февраля 2012 в 18:46, доклад
Таламус- центр боли. В крови выбрасываются медиаторы: серотонин, гистамин, ионы калия, водорода, интерлейкины – факторы воспаления.-они усиливают боль.
Их ещё называют тканевые алгогены/ выделяются при повреждении/. Последние сенсибилизируют болевые рецепторы- усиливают боль.
РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Таламус- центр боли. В крови выбрасываются медиаторы: серотонин, гистамин, ионы калия, водорода, интерлейкины – факторы воспаления.-они усиливают боль.
Их ещё называют тканевые алгогены/ выделяются при повреждении/. Последние сенсибилизируют болевые рецепторы- усиливают боль.
Боль имеет память, Очень важна работа психотерапевта. Важно купировать – не переводить в хроническую форму.
Пути проведения боли: рецепция- трансдукция
Операция: стресс и воспаление.
Для трудно купируемой боли м. использовать в больших дозах: кетарол-90 мгр, кетопрофен-150мгр., парацетамол в макс. дозе.
Проф-ка фантомной боли при ампутации:
- бережное отношение с нервом, острое одномоментное пересечение острым скальпелем и предварительно введение периневрально анестетика.
Антиноцецептивная система: структура в организме, которая автоматически уменьшает боль за счёт выделение внутри организма опиатов: эндорфины, энкефалины.. Притормаживается острая боль в задних рогах.Там есть так называемые вставочные нейроны.
Стрессовые гормоны: серотонин, норадреналин сами по себя обладают анальгетическим действием..
Сейчас тенденция к внедрению в медицине мультимодальной анестезии или многокомпонентному наркозу.
Основные условия: упреждающая анестезия: местные анестетики, затем неопиоидные анестетики/парацетамол/ и далее опиоидный анестетик.
СТАДИИ наркоза: анальгезия-нейровегетативная стабилизация-выключение сознания-миоплегия-протекция.
Больные оперируемые в условиях ингаляционной анестезии одновременно д.б. защищены регионарной анестезией, т.к. в ЦНС формируется стойкие изменения-возникает хроническая боль после операции.Эффект сенситизации- усиление боли!!!!!!!!
Обезболивание в послеоперационном периоде/ЕВРО-РЕКОМЕНДАЦИИ/
МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ!!!!!!!!!
НПВС- тормозит первичный процесс сенситизации + парацетамол-100мл. в конце операции/он же перфолган/- дейст-т на вторичную сенситизацию.
Эпидуральная анестезия
Опиоиды системно.
Транексам- хороший препарат.Профилактика кровотечение в пред, пери и послеоперационнм периоде. ПТИ 40 и ниже угроза кровотечения- викасол до 6мл в сутки.
Н. помнить, что если пациент боится, то боль гораздо сильнее, даже при хорошей анестезии.Н. иногда управляемая седация перед регионарной анестезией, но не надо делать её жирным- перестают дышать!!!!!!
Лучше использовать прекураризацию – нет мышечного спазма и не повышается АД , также не болят потом мышцы.Да и риск регургитации исключает. При спазме мышц на вводном наркозе идёт повышение давления в бронхе, груди, черепе.Это надо помнить!!!!!!!!
Регионарная анестезия: периферическая/периф. нервы, инфильтрац-я анестезия/ и центральная или нейроаксиальная /на уровне спинного мозга/
Анестетики:и по мощности: маркаин/бупивакаин/, далее ропивакаин и лидокаин.
Короче всех латентный период у лидокаина, поэтому он быстрее всех начинает действовать.Он более токсичен.Его лучше использовать на короткие операции!!!!!
А по продолж-ти действия: : маркаин/бупивакаин/, далее ропивакаин и лидокаин.
Токсичность анестетика – действие на нервное волокно /локальная/ и системная токсичность/ попал в сосуд или повышенная доза. Мишень: ЦНС и Сердце.
Транзиторный неврологический синдром при спинальной анестезии/нейро-аксиальной/ в зоне блокады через 2-5 часа и до 5-ти дней может быть. Этот синдром особенно часто при повторных спинальных анестезиях/нарушение движения, чувствительности/Повторно колят обычно с интервалом 4-5 дней.
Основной механизм действия анестетиков/ есть эфирные и амидные; первые более аллергичные!!!!!!!!/ блокада натриевых и кальциевых каналов.
Усилению токсического действия способствует также и гипоксия, ацидоз, вазопрессоры, гиперкалиемия.
Токсичность: обморочные состояния , парестезии, тахикардия, сбой ритма, судороги, кома и др.Грубые гемодинамические нарушения: падения АД и снижение ФВ/норма-55% и выше.Т.о. у ослабленных больных лучше не использовать лидокаин. Лучше марка или наро- и др. менее токсичные современные анестетики.
Насколько быстро начнёт действовать анестетик зависит ещё и от зоны введения- чем больше кровоснабжение, тем больше!!!!!!!!
Надо использовать тест дозу перед введением основной дозы.
Д О З Ы: разовая
Лидокаин 300
Маркаин 150-200
Ропивакаин 225
Наропин/ропивакаин/- 5мг/мл эпидура
Маркаин-спинал-хеви-0.5% для спинальной анестезии ампульный.
Маркаин- 7,5 мг мин. Доза и 20 мг максим.
Борьба с токсическим действием анестетиков:
Интралипид 1,5 мл/кг за 1 мин.
Инфузия 20% р-ра 0,25-0,5 мл/кг/мин
Т.е. вводят жировые эмульсии.
Оболочки спинного мозга снаружи внутрь: твёрдая, паутинная, мягкая. Эпидура- пространство с клетчаткой.Субарахна- ликвор
СПИНАЛЬНАЯ/нейро-аксиальная/ анестезия
Анестетик в ликвор/ омывает корешки спинного мозга/.Быстрее действует, более управляемая анестезия, но не продолжительная – до 3-х час. В ликвор вазопрессоры нельзя
Спинальная пункция выполнять лучше на уровне Л-4,5.Иногда- Л-3; но риск повредить спинномозговой конус.
Линия ТЮФЬЕ: соединяет переднее-верх. Ости крыльев подвздошных костей.Лучше начинать считать сверху вниз от 12 ребра.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: в клетчаточное простр-во, не более 5 см заводят катетер- позже начинает действовать, т.к. пока всосётся в через клетчатку в ликвор. М. Вводить адреналин, но дозу титровать.
Есть изобарические, гипербарические и гипобарические растворы.Последние уже не используют. При эпидуре положение больного не играет роли в плане возникновения блока высокого с затрагиванием хизненно-важных центров.
Вот при спинальной да!!!!!!!! Если изо- раствор- лучше головной конец кровати вниз держать.Если гипер- куда опустим конец, туда и потечёт!!!!!!!! Гипер- р-р вызывает падение АД. Лучше использовать тяжёлые гипербарич. Растворы- более предсказуемый блок/где планировался/
ОБРАБОТКА перед пункцией кожи только спиртом или лучше водным раствором хлоргексидина.
РИСК для выполнения центральных блокад/ всё относительно/: коагулопатия, тромбоциты меньше 100 тыс.,, гиповолемия, повышенное внутричерепное давление, инфекция кожи в радиусе до 20 см. от места пункции.Если больной на варфарине, то проверять МНО- норма до 1, лучше 2,5 и больше, далее деформация позвоночника, снижение ФВ-40% и меньше!
Наборы эпидуры для заказа:
Минипак-портекс или
Би Браун/Германия/ с иглой 18 G
Эластомерная помпа/ на 3 дня на поясе носить и дозировано самообезболиваться /
Маркаин-0.2% или 0.3% ампульный+ описанное ниже
Наропин-0.2%-47мл+фентанил-0.
Центральные БЛОКАДЫ: СЕНСОРНЫЙ БЛОК
Симпатический
Моторный
Иногда используют наркотические анальгетики при спинальной анестезии:наблюдать сутки в ОРИТ/пульс-оксиметрия, АД, дыхат. Мотор.
Все анестетики обязательно рассчитываются в мг на кг веса в час!!!!!!!
Не делать седацию перед регионарной анестезией, т.к. выявить парестезии!!!
М. Комбинировать маркаин с лидокаином или наропин с лидокаином.Сначала вводят сильный анестетик, затем более слабый- иначе снизится концентрация сильного анестетика!!!!!!!!!