Регенерация костной ткани

В образовании костной мозоли огромное значение имеет соблюдение механических факторов. Это точное сопоставление, создание контакта, а также надежного обездвиживания отломков.Методы улучшения восстановления костной ткани после травматического повреждения

В наше время в современных условиях можно способствовать улучшению всех условий репаративной регенерации костной ткани. Именно для этих целей специалисты с успехом применяют анаболические стероиды, а также электромагнитное поле и некоторые лекарственные препараты.

Сами по себе анаболические стероиды (иначе ретаболил) значительно влияют на процессы белкового обмена, они способствуют синтезу белка, также препятствуют развитию посттравматических катаболических процессов в организме и положительно могут влиять на все процессы регенерации костной ткани после травмы.

Электромагнитное поле в наше время создают искусственным методом: в одних случаях в костную ткань погружают специальные электроды и к ним подключают внешний источник питания, а в других случаях электромагнитное поле создают при помощи магнитов. В последнем случае определенную часть конечности, подлежащую воздействию, специалисты помещают в зону действия электромагнитного поля.

3

• физиологическая

·  репаративная.

Физиологическая регенерация характеризуется постоянной перестройке костной ткани: гибнут, рассасываются старые и образуются новые структуры кости.

 
Репаративная регенерация происходит при повреждении костной ткани и направлена на восстановление ее анатомической целостности и функции.

Восстановление костной ткани происходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (клетки адвентиции врастающих сосудов).

Выделяют 4 фазы репаративной регенерации:

1 фаза. Катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов

В ответ на травму тканей и кровоизлияние аналогично процессу заживления раны возникает гидратация тканей, направленная на расплавление и рассасывание погибших клеток. Образуется посттравматический отек, который усиливается к 3-4 дню, а затем медленно стихает. Начинается репродукция и пролиферация клеточных элементов.

2 фаза. Формирование и дифференцировка тканевых структур. Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов, вырабатывающих органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань, при менее благоприятных хондроидная, которая впоследствии замещается костной. По мере формирования и обызвествления костной ткани происходит резорбция хондроидных и фибробластических структур.

3 фаза. Формирование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани)

Восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минерализация его белковой основы. По окончанию стадии из костных балок формируется компактное вещество кости.

4 фаза. Полное восстановление анатомо-физиологического строения кости.

1

Переломы костей

 
       Перелом есть частичное  или полное нарушение целости  кости, вызванное быстро действующей  силой или возникшее вследствие  патологического состояния кости (опухоль, остеомиэлит и др.) и сопровождающееся повреждением мягких тканей. 
      Это определение указывает, что при переломе костей приходится говорить не только о самой кости, но и о повреждении всей конечности. 
      При переломе часто происходят разрывы мышц, фасций сухожилий, нервов, сосудов, т. е. участвуют все окружающие мягкие ткани. Это определяет и метод лечения, объектом которого должны быть не только кости, но и вся поврежденная конечность в ее анатомическом и физиологическом целом. 
       
      

Классификация переломов

 
       A. В зависимости от  происхождения переломы делятся  на врожденные и приобретенные. 
      Врожденные переломы возникают во внутриутробном периоде, нередко бывают множественными и происходят вследствие неполноценности костного скелета плода. От внутриутробных переломов следует отличать переломы в результате применения силы при извлечении плода (переломы бедра, плеча, ключицы) во время родов. 
      Приобретенные переломы делятся на травматические, когда под влиянием механических факторов нарушается целость нормальной кости, и патологические, когда перелом происходит вследствие предшествующих патологических изменений в кости (остеомиэлит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли) или вследствие некоторых нервных заболеваний, как, например, спинной сухотки, сирингомиэлии и пр. Патологические переломы отличаются тем, что могут произойти после незначительной травмы, которая при нормальных костях не может вызвать перелома, а иногда даже и без травмы. 
      Б. В зависимости от того, повреждена ли кожа на месте перелома или не повреждена, переломы делятся на открытые и закрытые. Открытые переломы представляют гораздо большую опасность, так как легко инфицируются. 
       B. В зависимости от локализации перелома в той или иной части кости переломы делятся на эпифизарные, метафизарные и диафизарные. Наиболее частыми являются диафизарные, реже бывают эпифизарные и метафизарные. 
      Эпифизарные переломы (внутрисуставные) являются наиболее тяжелыми; нередко они ведут к смещениям суставных концов костей и вывихам; при них резко нарушается конфигурация сустава и очень часто остается стойкое ограничение подвижности. Иногда бывает лишь отрыв эпифиза, так называемый эпифизеолиз, который чаще наблюдается у детей до окончания окостенения эпифизарной линии, т. е. в период, когда между эпифизом и диафизом еще имеется хрящ. После окостенения эпифизарного хряща (в возрасте 23 лет) эпифизеолиз наблюдается крайне редко. Причиной этих видов переломов являются чаще непрямые насилия, скручивание кости вместе с каким-либо быстрым движением в области сочленения. Эпифизеолиз возникает чаще в области эпифизов плечевой, лучевой и большеберцовой кости; при этом нередко отделяется надкостница, соединенная с хрящом, вследствие чего образуется значительная гематома, появляется резкая болезненность и нарушение функции сустава. 
      Метафизарные переломы (околосуставные) нередко являются фиксированными взаимным сцеплением одного отломка с другим. Иначе они называются вколоченными, так как при них одна кость внедряется в другую. Надкостница при этих переломах часто не повреждается, и перелом образует ряд трещин в виде продольных, лучистых, спиральных линий; крепитация отсутствует, и почти никогда не бывает смещения. 
      Г. В зависимости от механизма происхождения переломы делятся на переломы от сдавления, переломы от сгибания, переломы от скручивания и отрывные переломы. 
      При механизме нарушения целости кости учитываются ее свойства — эластичность (упругость) и хрупкость. Кости обладают определенной степенью эластичности в детском возрасте. Постепенно (с ростом человека) эта эластичность уменьшается. В большинстве случаев при воздействии внешней силы кость не сгибается, а ломается. В основе механизма различных видов перелома костей лежат законы механики, но которым молекулы под влиянием травмы или приближаются друг к другу (сжатие, компрессионный перелом), или удаляются (отрыв, перелом), или, наконец, передвигаются друг возле друга, как по винтовой нарезке (спиральный, винтообразный перелом). Степень разрушения кости определяется быстротой и продолжительностью воздействия внешнего травмирующего фактора и направлением силы его. 
       а) Переломы от сдавления или сжатия могут произойти в продольном и поперечном к оси кости направлении. Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, чем в продольном. При сдавлении в продольном направлении трубчатые кости очень устойчивы, и если переломы происходят, например, при падении, то они носят характер вколоченных; при вколоченных переломах более плотная и узкая часть кости (диафиз) внедряется в более мягкую и широкую часть — метафиз и эпифиз, которые сплющиваются. Обычно это наблюдается при переломах в области шейки бедра, хирургической шейки плеча и в верхнем метафизе большеберцовой кости. 
      Типичными переломами от сдавления (compressio) являются переломы тел позвонков, которые сплющиваются, давая компрессионный перелом. Подобные переломы могут встречаться и в плоских костях. При очень большой механической силе, сдавливающей кость, может произойти не только сплющивание, но и полное раздробление кости. 
       б) Переломы от сгибания происходят от прямого и непрямого насилия. Кость сгибается за пределы своей упругости. На выпуклой стороне возникает разрыв поверхностных ее частей, образуется ряд идущих в различных направлениях трещин, и кость ломается, образуя иногда треугольный осколок; последний в некоторых случаях может отойти от кости. Наличие такого клина считается характерным признаком этих переломов. 
      в) Переломы от скручивания по продольной оси называются торзионными, спиральными, винтообразными. Эти переломы чаще бывают в больших трубчатых костях (бедро, плечо, болынеберцовая кость). Перелом кости происходит вдали от точки приложения силы при фиксированном положении одного из концов кости. Это бывает, например, при падении во время катания на коньках, на лыжах и т. д. 
      Винтообразная линия перелома нередко комбинируется с другими линиями, которые идут под углом и могут дать отломок кости в виде ромба. 
      г) Отрывные переломы происходят вследствие сильных мышечных сокращений, наступающих внезапно; отрываются костные участки, к которым были прикреплены сухожилия, связки, мышцы (перелом лодыжек, пяточной кости и т. д.). 
      Д. В зависимости от степени повреждения, переломы делятся на полные, когда целость кости нарушена на всем протяжении, и неполные, когда имеется лишь частичное нарушение целости кости, т. е. когда имеется лишь трещина или надлом кости. 
      Трещина (fissura)— частный случай надлома — представляет такое нарушение целости кости, которое не захватывает всей ее толщины, так что прилегающие к трещине поверхности кости между собой не расходятся. Трещина кости наблюдается иногда в виде изолированного повреждения в плоских костях (кости свода и основания черепа, лопатка и др.). 
      При большой эластичности надкостницы последняя может остаться неповрежденной, несмотря на нарушение целости кости. Эти поднадкостничные переломы встречаются главным образом у детей в возрасте до 15 лет, реже у взрослых. Характерным для этих переломов является почти полное отсутствие смещения отломков (перелом по типу «зеленой веточки»). 
      Наиболее тяжелыми по характеру последствий являются оскольчатые переломы со смещениями, происходящие чаще всего от сдавления. 
      Е. В зависимости от направления линии излома к длинной оси кости различают переломы: 
      а) Поперечные, если плоскость перелома идет поперечно, почти под прямым углом к оси диафиза кости. Поверхность перелома всегда представляется неровной, зазубренной. Эти переломы чаще бывают в результате прямой травмы, особенно у детей. 
      Иногда поперечные переломы комбинируются с продольной трещиной, образуя так называемые Т-образные или Y-образные переломы, которые наблюдаются в нижних эпифизах плечевой, бедренной и большеберцовой кости. 
       б) Продольные переломы, если плоскость перелома совпадает с длинной осью трубчатой кости. Они встречаются редко и иногда являются частью Т-образных переломов (внутри или околосуставных). 
      в) Винтообразные, или спиральные, переломы, если происходит скручивание кости вокруг своей оси. Поверхность перелома идет спиралью, образуя на одном отломке заостренный край, а на другом — соответствующую впадину. 
      г) Косые переломы, если плоскость излома идет не под прямым углом, как при поперечных переломах, а под косым. При этих переломах не бывает много зубцов; они обычно имеют острые углы, один отломок заходит за другой, что особенно ясно видно на рентгеновском снимке, когда в одном, например, передне-заднем направлении (проекции) отломки кажутся лежащими правильно, а при снимке в другой проекции отмечается резкое их смещение (особенно на бедре, плече, большеберцовой кости). 
      Смещение (dislocatio). Основным и важнейшим симптомом, сопровождающим в большинстве случаев переломы, является смещение отломков костей. Смещение отломков имеет различную степень выраженности — от совершенно незаметных форм до резких искривлений и укорочений конечности. Смещение вызывается первичными и вторичными причинами: 1) первичная причина — это живая сила, вызывающая перелом: 2) вторичными причинами являются: эластическая ретракция мыши, рефлекторное их сокращение, тяжесть тела при падении (вторичный механический фактор), смещение вследствие неправильного подъема, переноски и перевозки больного. 
      При оказании первой помощи нельзя допускать никаких действий, увеличивающих смещение отломков. 
      Различают несколько видов смещения; 
      а) Смещение под углом (dislocatio ad axin), когда образуется угол на месте перелома. Угол зависит от направления отломков и имеет различные размеры. Это смещение вызвано, с одной стороны, действием механического фактора, с другой — ретракцией, сокращением мышц. 
       б) Боковое смещение (dislocatio ad latum) наблюдается при расхождении отломков кости в стороны в направлении поперечника кости; обычно оно встречается при поперечных переломах. 
      в) Смещение по длине (dislocatio ad longitudinem)— наиболее частый вид смещения при переломах длинных костей. Один отломок скользит вдоль другого в направленни длинной оси кости, частично соприкасаясь с ним. Этот вид смещения возникает под влиянием сильного сокращения мышц, что дает значительное укорочение конечности или смещение с расхождением отломков при вколачивании одного отломка в другой (при метафизарных переломах). 
      г) Смещение по периферии (dislocatio ad peripheriam) происходит вследствие поворота одного из отломков кости, чаще периферического, вокруг своей оси. 
      Нередко наблюдается не чистый вид одной из указанных форм смещения, а комбинированные его формы. 
      Ж. В зависимости от числа переломов в одной кости наблюдаются одиночные переломы, если переломкости имеется в одном участке, и множественные, если перелом имеется в двух или трех участках одной н той же кости. Множественными переломами называют также переломы в различных костях. 
      3. Переломы, в зависимости от сопровождающих их осложнений, делят на простые и осложненные. Это деление относительное, так как все переломы осложнены в той или другой степени повреждением мягких тканей. Однако оно целесообразно с точки зрения клинического течения, прогноза, лечения и исхода. 
      К осложненным переломам относятся: перелом костей черепа с одновременным повреждением мозга, переломы тазовых костей с повреждением внутритазовых органов, открытые переломы (рана, инфекция), переломы костей с разрывом сосудов и др. Перелом может сопровождать и другой вид травмы, давая комбинированные повреждения. Под этим названием подразумеваются осложненные переломы, если осложнение не связано с местом перелома: перелом плеча и вывих плечевого сустава, перелом черепа и разрыв печени и т. п.  
       
      

Паталогическая анатомия переломов

 
       Непосредственно после  травмы между отломками костей  и поврежденными мягкими тканями  происходит кровоизлияние, которое  распространяется на значительное  пространство. 
      Как реакция на травму, в области перелома развивается асептическое воспаление, экссудация, эмиграция лейкоцитов, что влечет за собой отек тканей вследствие серозного пропитывания их. Отек может быть выражен так сильно, что происходит отслойка эпидермиса в области поврежденного участка и образование пузырей с серозным или серозно-кровянистым экссудатом. В дальнейшем, приблизительно к 10—15-му дню, отек постепенно уменьшается, кровоподтеки исчезают; на месте перелома образуется новая, спаивающая отломки костная ткань. Процесс регенерации костей после перелома всегда происходит путем развития костной мозоли, которая и является патолого-анатомическим субстратом при регенерации кости после перелома. 
      Костная мозоль состоит из юной мезенхимальной ткани, развивающейся на месте дефекта, и гематомы между отломками, а также в окружности их. С постепенным развитием сосудов начинают формироваться костные пластинки. Они, как и вся мозоль в целом, неоднократно видоизменяются. Процесс регенерации костной ткани в сущности является одним из видов воспалительного процесса. При травме на месте перелома изливается кровь, остаются обрывки размозженных мягких тканей, костного мозга, разорванной надкостницы, сосудов и т. д., пропитанных кровью; гематома расположена между отломками костей и вокруг них. 
      В первом периоде непосредственно после перелома регенерация выражается в воспалительной гиперемии, экссудации, пролиферации. При этом, с одной стороны, идет процесс разрушения, некроза погибших элементов, с другой — процесс восстановления, регенерации. Регенерация состоит в быстром (24—72 часа) размножении местных клеточных и внеклеточных элементов, образовании первичной костной мозоли (callus). Для образования костной мозоли имеет значение наличие гематомы, так как в процессе регенерации кости большую роль играет внеклеточное живое вещество. 
       Образование костной мозоли начинается из клеток надкостницы - периоста, эндоста, костного мозга, гаверсовых каналов, соединительной ткани вокруг перелома и внеклеточного вещества (О. Б. Лепешинская). Первичная мозоль состоит из нескольких слоев. 
      1. Периостальная, наружная, мозоль развивается из клеток надкостницы (callus externus). Эта мозоль охватывает концы костей снаружи в впде муфты, образуя веретенообразное утолщение. Главную роль в образовании мозоли играет внутренний слой надкостницы. Как известно, надкостница имеет три слоя: а) наружный (адвентицпальный), состоящий из соединительной фиброзной ткани, бедной эластическими волокнами, но богатой сосудами и нервами; б) средний (фиброзно-эластический), который, наоборот, богат эластическими волокнами и беден сосудами; в) внутренний (камбиальный), лежащий непосредственно на кости и являющийся специфическим костеобразующим слоем. 
      Гистологическое изучение процесса образования костной мозоли показывает, что со 2-го дня на месте перелома начинается пролиферация клеток со стороны камбиального слоя. К 3—4-му дню имеется уже большое количество эмбриональных клеток, молодых, вновь образованных сосудов и остеобластов. Эти остеобласты и являются главными клетками, образующими новую костную (остеоидную) ткань, т. е. ткань, имеющую строение костной, но еще не обызвествившуюся. Костеобразование может итти двояко: путем непосредственного развития костной мозоли из указанной эмбриональной (остеоидной) ткани или путем предварительного образования хряща (волокнистого, гиалинового типа). Чем совершеннее репозиция отломков и иммобилизация поврежденной кости, тем больше данных за развитие костной мозоли без предварительного образования хряща. 
      Двоякий механизм костеобразования может быть объяснен следующим образом: 1) если эмбриональная ткань во время развития мозоли находится в условиях полного покоя, то она диференцируется прямо в костную ткань, не проходя хрящевой стадии; 2) если же при образовании мозоли эмбриональная ткань подвергается раздражению извне или со стороны костных отломков, то костеобразовательный процесс в мозоли идет всегда с образованием большего или меньшего количества хрящевой ткани, причем хрящ может появиться и в костномозговом канале. Поэтому при заживлении переломов длинных костей хрящевая ткань образуется только в области перелома и в близлежащих участках, на которых отражается движение отломков. Тот факт, что наружная мозоль является наиболее мощной я развивается быстро, объясняется тем, что концы отломков подвергаются большему давлению, чем область внутренней, эндостальной мозоли, а надкостница, богатая кровеносными сосудами, отличается исключительной регенеративной способностью, в частности, камбиальный слой. Образование костной ткани из остеобластов идет в виде выступов молодой остеоидной ткани, исходящих из отломков кости навстречу друг другу. Эти выступы в процессе роста образуют ряд трабекул. 
      При сохранившейся надкостнице, но при большом дефекте костной ткани, например, после операции поднадкостничной резекции кости, образование новой костной ткани из надкостницы идет интенсивно и может заполнить дефект длиной в несколько сантиметров. 
      2. Эндостальная, или внутренняя, мозоль (callus internus) развивается параллельно развитию наружной, периостальной мозоли из эндостальной ткани обоих отломков, т. е. из костного мозга; процесс идет путем пролиферации клеток эндоста в виде кольца, спаивающего отломки. 
      Как и в наружной мозоли, здесь имеется воспалительная гиперемия, образование новых сосудов со стороны костного мозга, рассасывание мертвых тканей и жира, развитие остеобластов и остеоидной ткани. Более медленное развитие эндостальной мозоли сравнительно с периостальной объясняется тем, что сосудистая сеть эндостальной мозоли (a. nutritia), которая бедна сосудами, разрушена, в то время как периостальная мозоль снабжена большим количеством сосудов, идущих из окружающих мягких тканей. 
      3. Интермедиальная, промежуточная, мозоль (callus intermedius) находится между отломками кости, между периостальной и эндосталъной мозолью. Она развивается из гаверсовых каналов, причем в образовании ее принимают участие ткани наружной и внутренней мозоли. 
       При плотном прилегании одного отломка к другому в правильной позиции эта мозоль совершенно не видна. 
      4. Параоссальная, околокостная, мозоль (callus paraossalis) развивается в мягких тканях вблизи перелома. Эта мозоль бывает наиболее выражена при сильных ушибах и разрывах тканей и представляется в виде отростков кости, распространяющихся иногда далеко в направлении мышц, межмышечной ткани ив область суставов. Она приобретает сходство с оссифицирующим миозитом и наблюдается часто на месте неправильно сросшихся переломов в виде так называемой избыточной мозоли. 
      Параллельно этому процессу костеобразования (первый период) с первых же дней после перелома наблюдается и другой вид деятельности местных клеток — процесс рассасывания при помощи остеокластов, образующих в костной ткани ячейки рассасывания. Вначале идет рассасывание концов старой кости, отломков, а затем и избытка вновь образующейся кости. Процесс рассасывания происходит и во втором периоде заживления перелома, когда уже наступает обратное развитие сосудов и происходит так называемое архитектурное оформление костной мозоли. Кроме остеокластов, в костеобразовании принимают участие и фибробласты, которые могут в дальнейшем переходить в остеобласты, а затем в костные клетки. При переломах различных костей сроки образования костной мозоли различны. В среднем в течение приблизительно одного месяца идет образование первичной костной мозоли, т. е. первичной эластической спайки, благодаря которой непрерывность кости восстанавливается, но в ней нет плотности и еще сохраняется при движении подвижность отломков. В течение следующего месяца наступает окостенение мозоли; в остеоидной ткани первичной мозоли откладываются соли извести и уменьшается ее объем. Мозоль приобретает прочность, т. е. образуется вторичная костная мозоль и наступает сращение, консолидация отломков. 
      Во втором периоде заживления костной мозоли происходит обратное развитие сосудов, уменьшение и исчезновение всех симптомов воспаления. В связи с прекращением гиперемии прекращается усиленное кровообращение, изменяется среда, уменьшается ацидоз. 
      В этом периоде усиливается рассасывание частей костной мозоли, которые оказываются излишними. Постепенно идет архитектурная перестройка участка сращения кости, заключающаяся не только в обратном развитии мозоли, но и в восстановлении облитерированного костномозгового канала, в образовании балок или перекладин соответственно нормальному строению. Процесс этот очень продолжительный, оканчивающийся не только после непосредственного заживления перелома и восстановления трудоспособности, но иногда через много месяцев и даже лет. Восстановление бывает настолько полным, что у детей иногда невозможно даже на рентгеновском снимке определить место бывшего перелома. 
      Заживление костного перелома, костеобразовательный процесс, происходит не всегда с одинаковой скоростью и не всегда по изложенным выше закономерностям; при восстановлении и рассасывании не всегда наблюдается тот вид мозоли, о котором сейчас говорилось, не всегда даже наступает образование костной мозоли и окостенение. Необходимо наличие условий, которые обеспечили бы идеальный тип регенерации, когда место сращения становится незаметным или едва заметным, а функции органа восстанавливаются полностью. 
      Регенерация зависит от ряда условий. 
      1. От характера механического насилия, вызвавшего перелом, и от его вида. Не подлежит сомнению, что каждый вид перелома имеет определенный срок, а иногда и тип регенерации. Переломы без смещения и со смещением, диафизарные, метафизарные и др. заживают в различные сроки и дают часто различные виды костной мозоли. Действие большой силы, вызывающей оскольчатый перелом, или действие силы при огнестрельных переломах дадут различные повреждения, а следовательно, и различные предпосылки для регенерации. 
       2. От анатомо-физиологических факторов, играющих большую роль как в происхождении перелома, так и в его сращении. 
      Образование и развитие костной мозоли происходят неодинаково во всех костях. Образование костной мозоли в длинных трубчатых костях достигает иногда больших размеров; в плоских же костях (череп, лопатка, таз) такого образования мозоли не наблюдается, а на месте перелома черепных костей образуется не кость, а соединительная ткань. Это объясняется тем, что эмбриогенез трубчатых и плоских костей различен — первые проходят стадию хрящеобразования, а вторые ее не проходят; кроме того, при переломах трубчатых костей остается значительная подвижность отломков, в результате чего происходит раздражение надкостницы, усиленное кровообращение в ней. 
      Кроме особенностей строения костей, их возрастных различий, имеет значение степень развития мышечного аппарата. При более мощной мускулатуре наблюдается большее смещение отломков, что в значительной степени определяет не только сроки сращения перелома, но и характер костной мозоли. 
      Большое значение для регенерации имеет степень повреждения сосудов, степзнь нарушения питания надкостницы в области перелома, повреждение нервов. Обязательным условием остеогенетической регенерации является непрерывная связь надкостницы с мягкими тканями. Надкостница питается через сосуды, проникающие в адвентициальный слой ее из окружающих мягких тканей. Если связь между надкостницей и мышцами сохранилась на большом протяжении, то ее питание происходит лучше, а следовательно, и ее костеобразовательная функция сильнее. При тяжелом ушибе надкостницы, при повреждении наиболее важного для регенерации камбиального слоя ее процесс восстановления кости замедляется; особенно это отмечается при огнестрельных переломах, когда, кроме обычных для закрытых переломов анатомических изменений, имеются еще разрывы мышц и клетчатки, ушибы надкостницы, сосудов, нервов вследствие внедрения инородного тела (пуля, осколок снаряда и др.). Эти повреждения, независимо от инфекции, являющейся главнейшим осложнением открытых переломов, создают неблагоприятные условия для регенерации, которая значительно замедляется даже и при отсутствии инфекции. Состояние кровоснабжения имеет большое влияние как на самую сущность регенерации, так и на ее сроки. Все причины, нарушающие процесс правильного кровоснабжения (анемия, холод, боли, застои, тромбофлебит), способствуют замедлению регенеративного процесса в кости. 
      Не подлежит сомнению роль нервной системы в регенерации кости, как и при всяком процессе регенерации. Трофическая роль центральной нервной системы в регенерации настолько велика, что при отсутствии консолидации иногда можно предполагать то или иное поражение нервной системы. 
      Помимо непосредственного значения степени сдавления или характера перерыва нерва, раздражение нервов на месте перелома, особенно боли, ведут к рефлекторному спазму сосудов, что ухудшает питание, а следовательно, и регенерацию тканей. Замедленная регенерация кости зависит не столько от перерыва нерва, сколько от постоянного раздражения его. 
      Указанные рефлекторные явления говорят о важной роли в регенерации кости центральной нервной системы. 
      3. Процесс образования костной мозоли, начинающийся с анатомо-физиологических изменений в зоне перелома и кончающийся архитектурным оформлением переломленной кости применительно к ее функции, основан на глубоких биологических изменениях, которые происходят при такой «закрытой ране». Эти изменения совершенно аналогичны биологическим изменениям, происходящим при «открытом» переломе в обычной ране (см. раздел «Раны»), но более «спокойного» типа, так как в этом случае имеет место асептический, а не инфекционный процесс, с которым мы ознакомимся ниже. 
      Деструктивно-репаративные процессы при переломах развиваются, как и при всяком другом повреждении и ране, в результате раздражения. Раздражители необходимы для процесса регенерации. 
      Гематома играет большую роль в образовании костной мозоли. Эмпирически было давно известно, что наличие гематомы улучшает процесс заживления перелома и поэтому отсасывать кровь из гематомы не следует, так как это ухудшает регенеративный процесс (Н. И. Пирогов). С развитием биологического и физиологического направления в медицине стало ясным, что кровяной сгусток является первичным раздражителем, побуждающим клетки к пролиферации, и играет для них роль питающей среды и источника внеклеточного живого вещества (О. Б. Лепешинская). 
      Кроме гематомы, раздражителями являются и продукты тканевого распада, которые также стимулируют костеобразовательный процесс: известно, что удаление мелких осколков и других тканей замедляет процесс регенерации костей. 
      Заживление внутрисуставных переломов имеет некоторые особенности и своеобразие. Как известно, в полости сустава отсутствует надкостница — основной источник образования костной мозоли, а кровяной сгусток между отломками вымывается синовиальной жидкостью. Это затрудняет образование костной мозоли между отломками. Поэтому при переломе мыщелков между отломками чаще образуются лишь фиброзные сращения, а костные сращения достигаются ценой полной потери функции сустава вследствие его длительной иммобилизации, причинам а также вследствие нарушения питания головки бедра, при суставных переломах шейки его существует угроза несращения и образования псевдартроза.  
       
       
      

Осложнения при переломах

 
       Местные и общие  осложнения при переломах в  одних случаях незначительны  и скоропреходящи, легко поддаются  лечению, в других — больной  лишается работоспособности на  много месяцев; в некоторых случаях  осложнения переломов ведут к  стойким и тяжелым последствиям, иногда к ампутации конечности  и даже к осложнениям общего  характера, которые кончаются смертью  больного. 
       При сращении переломов может быть: а) полное анатомическое и физиологическое восстановление органа (конечности); б) полное анатомическое восстановление, но ограниченная или плохая функция; в) неправильное анатомическое восстановление, но удовлетворительная или хорошая функция; г) неправильное сращение костей с нарушением функции, укорочение конечности, деформации; замедленное сращение; д) отсутствие сращения — псевдартрозы. 
      Осложнения, возникающие при заживлении переломов, зависят от следующих причин: сопутствующего перелому кости повреждения окружающих органов и тканей; неправильного положения отломков, продолжительного бездействия органа; неправильной методики лечения, а главным образом от непроведенной или неправильно сделанной репозиции отломков и неполноценной фиксации их. 
      Если систематизировать местные и общие осложнения при переломах и их лечении, то они могут быть объединены в три группы: расстройства со стороны окружающих мягких тканей, особенно сосудов и нервов; статические нарушения конечности (неправильное сращение, отсутствие сращения, укорочение, деформации и т. д.); инфекция местная или общая. Осложнения при закрытых переломах, связанные с повреждениями окружающих тканей. Обычно все переломы сопровождаются повреждениями окружающих мягких тканей в различной степени, о чем уже говорилось выше. Они нередко должны рассматриваться как дополнительные повреждения, осложняющие переломы: перелом черепа может сопровождаться повреждением мозговых оболочек, кровеносных сосудов и самого мозга, перелом ребер — повреждением плевры, перелом ключицы — повреждением нервно-сосудистого пучка, перелом позвоночника повреждением спинного мозга, перелом тазовых костей — повреждением мочевого пузыря и т. д. В этих случаях осложнение часто является решающим в исходе перелома, и основное лечение направляется на устранение осложнения, часто угрожающего жизни больного. При переломах конечностей наблюдается повреждение мышц, сосудов и нервов; при этом могут развиться отек, цианоз, иногда аневризмы, тромбы, ведущие к гангрене конечности, параличи и пр. Эти повреждения не только могут возникнуть в момент перелома, но и быть следствием неправильного лечения, особенно при оказании первой помощи. 
      Осложнения, связанные с неправильным положением отломков. Неправильное положение отломков, недостаточная репозиция и фиксация их могут дать наиболее тяжелое осложнение — несращение перелома и развитие ложного сустава. Кроме того, вследствие неправильного положения отломков происходит и неправильное их сращение, развитие избыточной мозоли, деформации конечности, укорочения и т. д. 
      Неправильное положение отломков может повести к расстройству кровообращения. Костной мозолью могут быть сдавлены крупные сосуды, костный отломок может повредить стенку сосуда и привести к кровотечению, образованию тромба с нарушением питания конечности. Отломки и кости или костная мозоль могут повредить нервные стволы. Иногда костная мозоль сдавливает нерв, например, лучевой нерв при диафизарном переломе плеча или малоберцовый — при переломе головки малоберцовой кости. В этих случаях могут возникнуть резкие боли, развиться параличи и трофические расстройства. 
      Осложнения, связанные с продолжительной иммобилизацией и бездействием органа. Чаще наблюдаются расстройства кровообращения, застойные явления в конечностях (отеки, тромбы). В результате продолжительной иммобилизации сустава может наступить тугоподвижность его и атрофия мышц. У больных преклонного возраста, у ослабленных, истощенных больных продолжительное постельное содержание вызывает развитие гипостатической пневмонии, слабости сердца, пролежней. Нейротрофические расстройства проявляются атрофией мышц, сухожилий, апоневрозов, костей. Атрофия костей наступает довольно быстро и через 1 1/2—2 месяца дает на снимке характерную картину стертости структуры кости, декальцинации. Нередко атрофия связана с повреждением межкостного нерва на предплечье при переломе лучевой кости в типичном месте. Наконец, с длительным бездействием связаны другие функциональные расстройства, как тугоподвижность суставов, сращения сухожилий и т. д. К нейротрофическим осложнениям надо отнести и пролежни, наблюдаемые у истощенных, слабых больных при длительном постельном режиме. 
      Осложнения, связанные с неправильным лечением, в настоящее время, благодаря улучшению методов лечения и раннему применению активных и пассивных движений, встречаются значительно реже. 
      Главными причинами осложнений являются: недостаточная репозиция и плохая иммобилизация, приводящая к смещению отломков, что в свою очередь ведет к замедленной консолидации или полному несращению; сдавление гипсовой повязкой конечности, в результате чего могут развиться пролежни от давления и даже гангрена конечности. 
      Слишком ранние движения при неполном сращении кости и при отсутствии достаточной фиксации могут повести к смещению отломков или даже к повторному перелому, слишком поздние движения, когда уже развились тяжелые атрофии мышц, суставной сумки, связочного аппарата и особенно суставов, могут закончиться стойким ограничением подвижности. Развитие остеомиелитов при лечении переломов оперативным путем или нагноения на месте введения клеммы-спицы наблюдается редко. Просмотр трещин, переломов возможен вследствие плохого качества рентгенограмм или невнимательного их чтения, отсутствия контрольных рентгенограмм в двух плоскостях. 
      Осложнения по выписке больного из лечебного учреждения: боли при правильной репозиции отломков в большинстве случаев исчезают быстро и ощущаются больным вначале лишь при движениях. В некоторых случаях они остаются долго, ощущаясь чаще в области перелома и близлежащего сустава, особенно при длительной ходьбе, длительном стоянии, при перемене погоды, климата и т. д. Иногда боли зависят от ущемления нерва, спаяния его в рубцах мягких тканей или кости. Эти боли бывают очень интенсивными и стойкими и иногда требуют оперативного лечения. Чаще боли бывают при раздробленных переломах, особенно огнестрельных, неправильно сросшихся переломах или при большой костнсй мозоли. 
      Отечность и цианоз, особенно нижних конечностей, почти всегда остаются в течение ряда месяцев. Они появляются тотчас же, как больной начинает пользоваться конечностью. Пока не восстановится правильное кровообращение, отечность и цианоз остаются. Иногда расстройства кровообращения зависят от сдавливающих сосуды рубцов, иногда тромбов и т. д. и требуют продолжительного лечения, а при профессии, связанной с продолжительным стоянием и ходьбой, делают больного надолго нетрудоспособным. 
      Мышечная слабость, атрофия чаще бывают выражены при лечении переломов неподвижными повязками, если они лежат очень долго или неправильно наложены. Причина этих атрофий — бездеятельность мышц и трофические нарушения в них. Иногда мышечная атрофия имеет источником нарушение артериального кровообращения вследствие повреждения сосудов, сдавления их костной мозолью, отломками, рубцами и т. д. Результатом неправильного наложения гипсовой повязки со сдавленней и нарушением питания мышц и нервов может быть так называемая ишемическая контрактура Фолькмана, т. е. мышечная контрактура со значительной деформацией кисти, предплечья и стойким нарушением функции верхней конечности. Это осложнение может потребовать специального хирургического лечения, так как сопровождается тяжелыми нейротрофическими расстройствами и рубцовым перерождением мышц. 
      Тугоподвижность сухожилий. При разрывах и кровоизлияниях в области сухожильных влагалищ и сухожилий заживление происходит путем рубцевания. Рубцы сухожилий, спаянные с подлежащими тканями, ведут к ограничению движений. При возникновении этого осложнения на верхних конечностях работоспособность пострадавшего особенно понижается. 
      Ограниченная подвижность суставо в очень частое осложнение даже при легких переломах, которые лечатся неподвижной повязкой, так как последняя захватывает два сустава, расположенные выше и ниже перелома. Если фиксируются повязкой большие суставы, то даже при диафизарных переломах тугоподвижность будет главным препятствием, которое долго затрудняет пользование конечностью. Тугоподвижность суставов при лечении диафизарных переломов зависит от застойных явлений в них, отечности, особенно при длительном положении конечности в гипсовой повязке. При кровоизлияниях в сустав, особенно при внутрисуставных или околосуставных переломах, проникающих в сустав, тугоподвижность зависит от изменений в суставе в виде сморщивания суставной капсулы, сращений в синовиальной сумке, а при неправильном лечении может наступить стойкая неподвижность сустава вследствие развития фиброзного анкилоза. 
      С профилактической целью необходимы ранние движения в суставе, массаж, борьба с застойными явлениями, что скорее достигается при лечении переломов вытяжением, чем неподвижными гипсовыми повязками. 
      В большинстве случаев тугоподвижность суставов носит временный характер и поддается лечению физиотерапевтическими, курортными факторами и лечебной физкультурой. Тугоподвижность остается более стойкой при анатомических изменениях в суставе, а при анкилозах сустав остается неподвижным. 
      

Замедленное образование костной мозоли и несращение переломов

 
       В зависимости от  степени выраженности одних и  тех же причин, а также сроков  и радикальности устранения этих  причин, в одних случаях будет  замедленное образование костной  мозоли, а в других — несращение перелома. Исход в значительной степени зависит от лечащего врача, его внимательности и умения своевременно оценить местные и общие явления, препятствующие образованию костной мозоли в каждом конкретном случае, от недоучета местных или общих факторов, нарушающих регенерацию кости. 
      К местным причинам несращения переломов относятся следующие: 1) расхождение и большое смещение отломков, не устраненное иммобилизацией или вытяжением; 2) инфекция, развивающаяся в области перелома и приводящая к нагноению, остеомиэлиту отломков и некрозу мягких тканей; обычно остеомиэлиты наблюдаются при огнестрельных переломах, которые и дают особенно часто несращение костей; 3) интерпозиция, т. е. состояние, при котором между отломками костей внедрились мягкие ткани, например, мышца, фасция или инородное тело (пуля, осколок снаряда); 4) значительная потеря вещества кссти с одновременным повреждением надкостницы, чаще наблюдаемая при огнестрельных переломах; 5) плохое питание кости вследствие нарушения артериального кровоснабжения (a. nutritia и др.), в результате чего делается невозможным обеспечение правильной регенерации ее; 6) сопутствующее повреждение (сдавление или перерыв) периферического нерва, вследствие чего нарушается передача раздражений, исходящих из места травмы в направлении высших отделов нервной системы, ведающих трофической функцией, без чего невозможна нормальная регенерация костной ткани; 7) размозжение мягких тканей, сопровождающееся нарушением питания мышц и надкостницы; 8) множественность повреждения кости, являющаяся моментом, понижающим кальцинацию и развитие костной мозоли; 9) недостаточная иммобилизация вследствие неправильного лечения; 10) недостаточный рентгеновский контроль при наложении неподвижной повязки и при вытяжении. 
      Общие причины. Иногда при правильном местном лечении и правильном положении отломков сращение не наступает вследствие патологического состояния больного: анемизация больного, потеря им крови, особенно повторная, склероз сосудов, острые инфекционные болезни, хронические инфекционные болезни (сифилис, туберкулез), нервно-психические заболевания (спинная сухотка, сирингомиэлия, прогрессивный паралич и др.), интоксикации (алкоголь), нарушения эндокринной системы (щитовидной железы, половых желез и пр.) (1), истощение, ослабленное питание, кахексия, понижение количества кальция н крови, авитаминозы (A,C,D). Большое значение в регенерации тканей, в том числе и кости, имеет наличие биологического раздражителя. Репарация тканей правильно протекает при адекватности раздражителя (кровь, погибшие клетки ткани и др.). При недостаточности биологических местных раздражителей образование костной мозоли замедляется. В этих случаях приходится применять искусственные раздражители, повышающие регенерационные свойства тканей в месте перелома. Недостаток раздражений как одна из главных причин замедленного образования костной мозоли известен давно. Еще Цельс предложил тереть один отломок о другой. Эта мысль положена и в основу раннего вставания и хождения; при замедленном образовании костной мозоли рекомендуется поколачивание деревянным молоточком по боковой поверхности кости и в месте перелома в течение 3—5 минут несколько раз в день. 
      Для повышения регенерации предложено введение в место перелома химических раздражителей (T-ra Jodi, молочная кислота, хлористый цинк), блокада по А. В. Вишневскому, введение 30 см3 собственной крови больного, взятой из вены, под надкостницу отломков. В некоторых случаях эффект дает просверливание места перелома в разных направлениях спицами, применяемыми для скелетного вытяжения. 
      Ряд способов состоит в создании условий для расширения сосудов на больной конечности для улучшения питания перелома. Заслуживают особого внимания мероприятия, в основу которых положены рефлекторные влияния на место перелома — это симметричное облучение кварцем и активная лечебная гимнастика для здоровой конечности. Осторожное пользование фиксированной конечностью (наступание) также вызывает раздражение отломков и усиленный прилив крови, способствующий ускорению процесса костеобразования. 
      Общие мероприятия: полноценное питание, особенно белковое, введение витаминов А, С и D, лимоны, свежие овощи, фрукты, шиповник, а также введение фосфора, мышьяка, кальция, переливание крови и пр. 
      Ложный сустав (псевдартроз). Ложный сустав характеризуется стойкой ненормальной подвижностью на протяжении кости в месте несросшегося перелома ее. Ложный сустав развивается вне естественного сустава на протяжении диафиза кости и функционально всегда невыгоден для больного. Этим он отличается от нового сустава (неартроз). Неартроз развивается вблизи естественного сустава в результате функционального приспособления вывихнутого или сломанного конца кости к новым анатомическим отношениям и остается функционально полезным для больного. 
      Ложный сустав травматического происхождения в большинстве случаев образуется при переломах костей, а неоартроз — при вывихах, иногда при околосуставных переломах. 
      Причинами развития псевдартроза являются: дефект кости на месте перелома, нарушение регенеративных способностей кости и неправильная методика лечения. 
      Эти причины наиболее часто имеют место при огнестрельных переломах, при которых ложные суставы наблюдаются чаще. Это объясняется большей травмой при огнестрельном повреждении, большим разрушением кости и окружающих мягких тканей, сосудов, нервов, удалением большого количества отломков при первичной хирургической обработке раны, неэкономной резекцией костей, длительными нагноениями костей и мягких тканей. Во время хирургической обработки раны и кости при огнестрельном переломе нередко приходится удалять много костных осколков, не связанных с надкостницей, иногда резецировать концы отломков кости, что увеличивает диастаз между ними. Огнестрельные переломы, а также открытые переломы мирного времени очень часто осложняются остеомиэлитом, в результате чего образуется некроз конца костей. Для охранения конечности, а иногда и жизни больного производится широкая обработка раны и кости с последующей тампонадой, удалением некротизированных мышц, что также ведет к несращению перелома и образованию ложного сустава. 
      Нарушение условий регенерации кости как было указано выше, также является причиной, способствующей образованию псевдартроза. 
      Гибель клеток эндоста и периоста зависит как от непосредственного разрушения их при огнестрельном переломе, так и от гнойного воспаления и некроза при развитии остеомиэлита. Таким образом, регенерация кости может быть полностью утрачена. Наконец, псевдартроз может развиться вследствие неправильной методики лечения, главным образом от нарушения основных условий сращения кости при ее переломе — своевременной и правильной иммобилизации после репозиции отломков кости. 
      При псевдартрозах между отломками костей спайка может совсем отсутствовать (большой дефект кости, значительное удаление отломков ее друг от друга). При небольших диастазах, при небольших дефектах кости между отломками может образоваться плотная фиброзная спайка, несколько уменьшающая подвижность отломков. 
      Клинически псевдартрозы характеризуются: безболезненной подвижностью на месте перелома, отсутствием сращения по истечении срока, превышающего в два раза срок нормального сращения данной кости (в отличие от замедленного сращения). Рентгенографически при псевдартрозах имеется закрытие костномозговой полости и округление концов кости на месте перелома. 
      Внешний вид кости иногда не изменяется, в некоторых же случаях кости углообразно искривляются и конечность висит, как парализованная. Иногда псевдартроз определяется простым ручным обследованием, в других же случаях—лишь на рентгеновском снимке. При псевдартрозах наступает прекращение восстановительных процессов в кости, закрытие костномозгового канала компактной костью, атрофия отломков костей и мышц. 
      Необходимо различать ложный сустав от замедленного срастания костей. Последнее редко длится более 6 месяцев; при давлении ощущается болезненность и появляются симптомы хотя медленного, но прогрессирующего улучшения, чего не бывает при ложных суставах. 
      Лечение псевдартрозов почти всегда оперативное, если имеется значительное нарушение функции конечности. Исключение составляют псевдартрозы локтевой кости в нижней трети, лучевой кости в верхней трети и малоберцовой кости (за исключением области лодыжковой вилки, если функция конечности мало нарушена). 
      Оперативное лечение состоит в резекции концов отломков кости и остеосинтезе. Если остается дефект между отломками костей и они не могут быть соединены до полного соприкосновения, применяется пересадка кости автопластически, иногда гомо- и гетеропластически. Имеются наблюдения по применению трансплантата из пластмассы. При выборе методики операции учитываются клинико-анатомические изменения в области ложного сустава, сроки после ранения, локализация процесса (бедро, предплечье и др.) и характер перелома (закрытый, открытый, огнестрельный). 
      Операция должна проходить в строжайших условиях асептики. Выбор сроков операции и подготовка больного имеют важное значение. При закрытых переломах, когда нет опасений дремлющей инфекции, сроки операции зависят лишь от наличия ложного сустава. При огнестрельных переломах всегда имеется опасение дремлющей инфекции; поэтому рекомендуется производить операцию не раньше чем через 6—12 месяцев после ранения. В предоперационном периоде иногда удаляют кожные рубцы, спаянные с костью, делают пластику по Филатову, освобождают нерв из рубцов и т. д. 
       Рекомендуется усиленная и разнообразная диета, переливание крови, иногда курортно-санаторный режим. 
       В послеоперационном периоде оперированную конечность необходимо держать в гипсовой повязке до восстановления непрерывности кости, а дальше гипс заменяется шинно-гильзовым аппаратом. По показаниям проводится лечебная физкультура. 
      В тех случаях, когда больной отказывается от операции или ее нельзя произвести вследствие общих противопоказаний, рекомендуются специальные ортопедические аппараты. Неправильное сращение переломов. Сращение переломов называется неправильным, если оно произошло с большим смещением отломков, отражающимся на функции органа. Причиной неправильного сращения переломов является обычно неправильное лечение без контроля рентгеновскими снимками и без соответствующей коррекции положения отломков вытяжением или гипсовой повязкой. 
      Неправильно сросшиеся переломы наиболее часто наблюдаются при смещении отломков по длине вследствие вторичного смещения, если не произведена достаточная фиксация отломков, или при недостаточной или неправильной репозиции. При таком смещении нередко остается значительное укорочение конечности. На месте перелома наблюдается большая неправильной формы мозоль, искривление или укорочение конечности. Эта мозоль определяется при осмотре, ощупывании и рентгенологическом исследовании. Иногда появляются боли в конечности и почти всегда — резкое ограничение функций. 
      Костная мозоль с течением времени уменьшается и строение ее изменяется применительно к функции конечности. Как можно видеть на распилах таких препаратов, происходит перестройка костных балок, что создает возможность пользоваться конечностью. 
      Лечение неправильно сросшихся переломов может быть консервативным или оперативным. Лечение при некровавом методе состоит в искусственном переломе в области сращения и дальнейшей иммобилизации отломков в соответствующем положении. Это удается только в свежих случаях. Оператлвное лечение заключается в остеотомии или в резекции отломков с предварительным обнажением их, правильной установкой и фиксацией гвоздем, швом. 
      Избыточное образование костной мозоли. Иногда на месте перелома костная мозоль достигает явно избыточных размеров, представляется в виде большого конгломерата кости и разращений в виде остеофитов. Такая мозоль часто образуется при неправильно сросшихся переломах, при переломах, где есть сильные раздражители, как инородное тело, нагноительный процесс и т. д. Избыточное образование мозоли может быть следствием чрезмерно активной деятельности окружающей мезенхимальной ткани, в которой развивается так называемая параоссальная мозоль. 
      Лечение состоит в применении горячих ванн, грязей и т. д. В случаях, не поддающихся лечению, особенно если мозоль вызывает боли, невралгии, сосудистые расстройства и т. д., применяется хирургическое лечение, т. е. удаление избыточной мозоли. 
      Осложнения, связанные с расстройствами кровообращения. Эмболия. При травме большой поверхности мягких тканей и кости образуются многочисленные тромбы мелких и более крупных сосудов, вследствие чего всегда имеется опасность эмболии. Особенно опасны эмболии легочной артерии или ее разветвлений, сопровождающиеся образованием инфаркта легкого. Жировая эмболия при переломе происходит вследствие размозжения костного мозга. Капли жира попадают в поврежденные сосуды, затем в правое сердце, в легкое и нередко приводят больного к асфиксии и смерти; при попадании жировых капель в большой круг кровообращения опасные для жизни эмболы могут попасть в любой орган. Гипостатические пневмонии наблюдаются при переломах, особенно у пожилых людей. 
      Со стороны нервной системы наблюдается шок, наступающий иногда при тяжелых повреждениях, особенно сопровождаемых обширным размозжением мягких тканей (вторичный шок) или при сильных болях и нервно-психическом перенапряжении (первичный шок). 
      Инфекция. Обычно закрытые переломы протекают асептично. Однако при гематогенном или экзогенном попадании инфекции в область поврежденного участка может развиться нагноение. Входными воротами для инфекции могут служить повреждения кожи, некрозы ее от сдавления неправильно наложенными гипсовыми повязками. Очаги инфекции у больного, а также пролежни могут явиться источником общего гнойного заражения.