Лейкозы у детей

Лейкоз - системное заболевание  крови, характеризующееся замещением нормального костномозгового кроветворения  пролиферацией менее дифференцированных и функционально активных клеток - ранних предшественников клеток лейкоцитарного ряда. Термин «лейкоз» предложил в 1921 г. Эллерман.

 Этиология

В настоящее время опухолевая природа лейкозов является общепризнанной, а, следовательно, этиологические факторы  для опухолей и лейкозов едины.

Выделяют три основные группы факторов: 1) ионизирующее излучение; 2) химические канцерогены; 3) вирусы.

Так же имеется так называемая генетическая предрасположенность  к лейкозам, это может быть вызвано  сниженной резистентностью хромосом к действию мутагенных агентов, а  также недостаточной активностью  ферментных систем репаративного синтеза  нуклеиновых кислот. Другим существенным условием, способствующим реализации действия канцерогенных факторов и  возникновению гемобластозов, является низкая активность антиканцерогенных  механизмов противоопухолевой резистентности организма. Эти механизмы препядствуют реализации эффектов канцерогенных  агентов, инактивируя или элиминируя их.

Данные эпидемиологических исследований позволяют утверждать, что в семьях лиц, больных острыми  лейкозами, риск заболеваемости повышается почти в 3–4 раза. При наличии острого  лейкоза у одного из монозиготных близнецов вероятность заболевания  другого составляет 25%. Считается, что  роль генетических факторов ограничивается формированием предрасположенности  к лейкозу, а затем реализуется  под воздействием лучевых, химических факторов. Повышение мутабельности  может быть вызвано наследственной нестабильностью генетического  аппарата под воздействием онкогенных факторов.

 

 Патогенез

Основные патогенетические звенья - изменение синтеза ДНК  клеток, нарушение их дифференцировки  и выход процесса из-под контроля регулирующих факторов. Общепризнанна  моноклоновая теория развития гемобластозов, как и опухолей вообще. Согласно этой теории, лейкозные клетки представляют собой клон - потомство одной мутировавшей клетки. Клоновая теория патогенеза лейкоза  рассматривает заболевание как  результат пролиферации неконтролируемого  клона клеток, утративших способность  к дифференцировке и созреванию, постепенно замещающего другие ростки кроветворения. Известно, что мутации  происходят почти непрерывно (в среднем  в течение каждого часа мутирует одна клетка). У здоровых людей происходит элиминация изменённых клеток благодаря  механизмам иммунной системы, реагирующей  на эти клетки как на чужеродные. Следовательно, развитие лейкоза возможно при неблагоприятном сочетании  воздействия мутагенных факторов и  ослабления защитных сил организма Патоморфология

В основе лейкоза лежит  гиперпластический опухолевый процесс  в кроветворной ткани с очагами  леикемическои метаплазии в различных  органах и системах. Наиболее часто  патологическое кроветворение возникает там, где оно существовало в эмбриональном периоде: в селезёнке, лимфатических узлах, печени. Изучение бластных клеток показало, что морфологический субстрат при остром лейкозе у разных больных неоднороден. По морфологии опухолевых клеток, а не по длительности болезни, лейкозы делят на острые и хронические.

 

Клиническая картина

Заболевание чаще начинается исподволь с появления неопределённых жалоб на боли в костях и суставах, утомляемость, снижение аппетита, нарушение  сна, повышение температуры тела. Реже наблюдают внезапное начало заболевания с выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом.

Кожные покровы и слизистые  оболочки больных бледные, реже желтушные, иногда кожа приобретает землисто-зеленоватый  оттенок. Возможны гингивиты и стоматиты (от катаральных до язвенно-некротических), лейкемическая инфильтрация кожи и  слизистых оболочек. Нередко отмечают видимое увеличение лимфатических  узлов. Они имеют плотноэластическую консистенцию, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Иногда определяют симптомокомплекс Микулича - симметричное увеличение слёзных и слюнных  желёз вследствие их лейкемической  инфильтрации.

В этом случае за счёт одутловатости  лица дети внешне напоминают больных  с эпидемическим паротитом.

Геморрагический синдром - один из наиболее ярких и частых признаков  острого лейкоза. У больных выявляют кровоизлияния в кожу и слизистые  оболочки, кровотечения из носа, дёсен  и ЖКТ, гематурию, кровоизлияния  в мозг.

Боли в суставах и костях могут быть обусловлены лейкемической  инфильтрацией синовиальной оболочки, появлением надкостничных лейкозных  инфильтратов, кровоизлияниями в  суставную полость.

Частый симптом острого  лейкоза - гепатоспленомегалия. Могут  быть кардиоваскулярные расстройства в виде тахикардии, глухости тонов  сердца, функциональных шумов; реже отмечают расширение границ сердца. Возможно развитие пневмонии.

Поражение ЦНС (нейролейкоз) развивается вследствие метастазирования бластных клеток в нервную систему. Чаще всего это происходит в начальный  период заболевания в связи с  тем, что препараты, применяемые  для лечения лейкоза, не проникают  через гематоэнцефалический баръер. Наиболее часто нейролейкоз обнаруживают у больных на фоне нормальных показателей  кроветворения. Клиническая картина  нейролейкоза развивается постепенно. Появляются головокружение, головная боль, тошнота, диплопия, боли в позвоночнике и межреберьях. У некоторых детей  отмечают резкое увеличение массы тела за короткий промежуток времени, булимию, жажду, что связано с поражением диэнцефальной области. Иногда нейролейкоз  выявляют случайно при клиническом  обследовании больных.

 

В течении лейкоза выделяют три стадии (что необходимо для  определения лечебной тактики).

I стадия - дебют заболевания,  период от начала клинических  проявлений до получения эффекта  от проводимой терапии.

II стадия - ремиссия. Различают  полную и неполную ремиссии. При  полной клинико-гематологической  ремиссии (длительность не менее  1 мес) клинических проявлений  нет, а в миелограмме определяют  не более 5% бластных клеток  и не более 30% лимфоцитов. Неполная  клинико-гематологическая ремиссия  сопровождается нормализацией клинических  показателей и гемограммы, а в  пунктате красного костного мозга  сохраняется не более 20% бластных  клеток.

III стадия - рецидив заболевания.  Чаще он начинается с появления  экстрамедуллярных очагов лейкозной  инфильтрации в яичках, нервной  системе, лёгких на фоне нормальных  показателей гемопоэза. При гематологическом  рецидиве многие больные не  предъявляют никаких жалоб. У  некоторых детей рецидив диагностируют  только на основании исследования  красного костного мозга. Менее  выраженная симптоматика в период  рецидива острого лейкоза связана  с непрерывным комплексным лечением, сдерживающим развитие заболевания.

 

 

 Диагностика

Диагностика острых лейкозов строится на данных цитологического  исследования крови и костного мозга, обнаруживающих высокий процент  бластных клеток. На ранних этапах их в  крови обычно нет, но выражена цитопения.

Поэтому при цитопении, даже касающейся одного ростка, необходима пункция костного мозга, которую  можно делать амбулаторно. В костном  мозге отмечается высокое (десятки  процентов) содержание бластов при  всех острых лейкозах, за исключением  острого малопроцентного лейкоза, при котором в течение многих месяцев в крови и костном  мозге процент бластных клеток может  быть менее 15–20, причем в костном  мозге при этой форме, как правило, процент бластов меньше, чем в  крови. Форму острого лейкоза  устанавливают с помощью гистохимических  методов.

OAK – прогрессирующая анемия, тромбоцитопения, количество ретикулоцитов  уменьшено. Около 95% всех лейкоцитов  составляют миелобласты или гемоцитобласты (недифференцированные клетки). Отмечается  лейкоцитоз в период бластного  криза.

При остром миелобластном  лейкозе – в мазке крови  определяются бластные (молодые) формы (миелобласты) и зрелые лейкоциты, а  промежуточные формы отсутствуют (лейкемический провал). При остром лимфобластном лейкозе – в  крови преобладают лимфобласты. Анемия и тромбоцитопения – «спутники» лейкоза.

 

Диагноз «острый лейкоз»  может быть поставлен только при  наличии в костном мозге или  крови повышенного количества бластных клеток (15–20% и более). Обязателен анализ пунктата костного мозга (стерналъной  пункции).

Основное диагностическое  значение имеет исследование костного мозга. Основу диагностики ОЛ составляет обнаружение в пунктате костного мозга более 30% бластных клеток

 

 Лечение

Применяют патогенетическое лечение для достижения ремиссии с помощью комбинированного введения цитостатиков с целью ликвидации всех явных и предполагаемых лейкемических  очагов, при этом возможна выраженная депрессия кроветворения. Госпитализация в специализированное гематологическое отделение. Постельный режим. Питание  должно быть высококалорийным.

Гормональная и цитостатическая  терапия: преднизолон, антиметаболиты (б-меркаптопурин, метотрексат и  др.) винкристин, винбластин, циклофосфан, противоопухолевые антибиотики (рубоминин, карминомицин).

Дезинтоксикационная терапия: гемодез, раствор альбумина.

Иммунотерапия: интерферон, реаферон.

Трансплантация костного мозга.

Лечение инфекционных осложнений: помещение пациента в асептическую палату, назначение антибиотиков широкого спектра действия (полусинтетические  пенициллины + цефалоспорины), противовирусные  препараты (ацикловир).

Лечение анемии. Лечение геморрагического синдрома (переливание тромбоцитов  от ближайших родственников, свежезамороженной  плазмы, аминокапроновой кислоты

 

Литература

1.  Вершинина С.Ф., Потявина  Е.В. Руководство для пациентов  с онкологическими заболеваниями.  СПб., 2005 – 73 с.

2.  Онкологические заболевания:  профилактика и методы лечения.  Под ред. В.В. Маршака. СПб., 2005 – 141 с.

3.  Смолева Э.В. Сестринское  дело в терапии. – Ростов  н/Д: Феникс, 2007 – 332 с.

4.  Чернова О.В.  Уход за онкологическими больными. Ростов-на-Дону, 2002.