Этические
проблемы трансплантологии
Введение
Трансплантация – перенесение (пересадка)
живого материала (клеток, тканей, органов)
в пределах того же организма
или другому реципиенту (вживление
неживого материала, имплантация). В
настоящее время наблюдается огромная
потребность в донорских органах. В конце
1997 г. Только в США на листе ожидания донорских
органов числилось 55 789 человек, причем
больше всего требовались почки и печень.
Анализ тенденций трансплантации органов
показал, что за период с 1989 по 1996 г. общее
число пересадок органов увеличилось
как в Западной Европе, так и Северной
Америке. Вызывает тревогу тот факт, что
в некоторых странах, таких, как Франция
и Германия, за тот же отрезок времени
было засвидетельствовано уменьшение
числа доноров органов.
Социологические опросы постоянно
показывают, что хотя люди знают
о потребности в донорских
органах, они неохотно соглашаются
на использование для пересадки
своих собственных органов или
органов своих родственников (Evans
Mannien, 1988). Одно из таких исследований
посвящено причинам, по которым люди отказываются
соглашаться на пересадку органов (Sanner,
1994). Эти причины таковы:
иллюзия
всё ещё длящейся жизни – чувство, что
целостность мертвого тела должна поддерживаться,
словно умерший продолжает считаться
живым человеком;
потребность
уважать умершего, как способ выразить
уважение к тому, что когда-то был живым;
недоверие
к официальной медицине и к биомедицинским
достижениям, таким, как критерий смерти
мозга и ощущение беспокойства при мысли
о собственной беспомощности;
ощущение
того, что трансплантация противоестественна,
в том числе дискомфорт при мысли о том,
что собственные органы продолжают жить
в теле другого человека, или страх обидеть
Бога или природу.
По оценкам, в США можно было
бы увеличить количество доноров, если
выявить и затем применить меры, используемые
в штатах с самым высоким уровнем заготовки
органов (таких, как Аризона, Флорида и
Мэн). Эти меры включают проведение масштабных
образовательных компаний для публики
и профессионалов, использование более
либеральных критериев при отборе доноров
и законодательство штатов, стимулирующее
деятельность по заготовке органов.
Важнейшим этическим требованием
при использовании для пересадки
органов от трупов является
информированное и свободное согласие
донора перед его смертью.
История
развития трансплантологии
Идея пересадки органов от
одного человека к другому
не нова. В древнеегипетском медицинском
трактате, известном под названием
"Папирус Эберс", написанном
примерно за 1500 лет до н.э., мы находим
упоминание о пересадке кожи с одного
участка тела на другой, чтобы закрыть
открытую рану, какое-либо уродство или
шрам. Древнеиндийские Веды также дают
описание пересадок кожи. Древние индийцы
подготавливали кожу на участке, откуда
предстояло взять лоскут для пересадки,
например, на ягодице, похлопывая по ней
деревянной лопаточкой, пока участок не
краснел и не набухал от притока крови.
На рану, которую предстояло закрыть лоскутом,
они накладывали лист, вырезанный точно
по форме раны. Затем этот "шаблон"
накладывали на подготовленную "отбиванием"
кожу и по нему вырезали лоскут кожи, который
накладывали на рану. Новая кожа удерживалась
на месте до полного приживления с помощью
особого "цемента", рецепт которого
в индийских текстах не приводится.
Знаменитый римский ученый Цельс
писал о пересадке тканей с
одной части тела на другую.
Он утверждал, что такие трансплантаты
превосходно приживаются на новом
месте. А в III в. н. э. арабские врачи,
братья Косма и Дамиан, которых
позднее объявили святыми, будто бы
удалили пораженную гангреной ногу римлянина
и заменили ее здоровой ногой раба. Эта
операция изображена на деревянном горельефе
500-летней давности в Валенсийском соборе
в Испании, а кафедральные хроники содержат
описание операции во всех деталях. На
картине XV в. изображены оба святых, отрезающих
ногу мальчику и заменяющих ее другой
ногой. Неизвестно, прижились ли пересажанные
конечности, но, например, Хосе Ривас Торрес,
профессор медицины университета в Малаге
(Испания), уверен, что деревянный горельеф
в Валенсии – историческое свидетельство
того, что медицина достигла "фантастических
успехов уже много веков назад". По этому
поводу прийти к единому мнению очень
мудрено.
Однако с падением Древнего
Рима идея трансплантации была
потеряна, так как раннехристианская церковь
запрещала производить вскрытия, отрицала
хирургию и вообще медицину. Причиной
запрета, наложенного на медицинскую практику,
было, по словам церковников, "отвращение
церкви к пролитию крови". Изучение
анатомии было остановлено, и прогресс
медицины задержался на несколько веков.
Так, первые вскрытия были сделаны только
в эпоху Возрождения (одним из первых анатомов
был великий Леонардо да Винчи). Пересадка
органов стала реальностью в конце XIX века,
и сделал ее реальной, почти без посторонней
помощи человек по имени Алексис Каррель.
В июне 1894 г. президента Франции
Сади Карно, выступавшего перед
избирателями во время предвыборной
кампании в Лионе, ударил кинжалом
итальянский анархист. Была повреждена
воротная вена – крупный сосуд,
несущий кровь к печени. В те времена ни
один врач не верил, что столь тяжелое
повреждение мощного сосуда можно исправить
хирургическим путем, поэтому никто и
не пытался спасти жизнь Карно, и он скончался
от внутреннего кровоизлияния. Тело президента
доставили в лионскую больницу Красного
Креста, где начинающим врачом-интерном
был молодой Алексис Каррель. Осмотрев
труп, Каррель заявил, что жизнь президента
можно было спасти: для этого кровеносные
сосуды следовало сшить так же, как сшивают
края раны. Тогда ещё не умели сшивать
концы поврежденной артерии или вены из-за
того, что ткани стенок кровеносных сосудов,
эластичные и скользкие, сохраняют свою
форму только будучи наполненными кровью.
Швы во многих случаях оказывались ненадежными
и слишком слабо скрепляли концы сосудов
– при наполнении кровью сосуд внезапно
разрывался, и происходило обширное внутренне
кровоизлияние. Более того, хирурги пользовались
нитками, которые в основном состояли
из хлопка, и они оказывались причиной
свертывания крови. Тромб мог быть занесен
в мозг или в легкие и вызвать закупорку
– так называемую эмболию – в легких или
инсульт. И то, и другое часто приводило
к смертельному исходу. Кроме того, врачи
при использовании зажимами на кровеносных
сосудах часто повреждали их хрупкие стенки.
Это приводило к появлению неровностей,
вокруг которых образовывались тромбы.
Каррель энергично принялся за
поиски методов и хирургических
приемов, которые позволили бы
соединить концы артерий и
вен, и за короткое время достиг
значительных успехов. В конце 1905 г.
он объявил, что разработал и усовершенствовал
методику сшивания кровеносных сосудов
– первую в истории вполне надежную методику.
Сейчас, пользуясь этим методом,
хирурги сшивают кровеносные
сосуды почки донора с сосудами
реципиента. За свой вклад в медицину,
а также за усовершенствование методики
стерилизации ран в 1912 г. Каррель был удостоен
Нобелевской премии в области медицины.
После того как врачи овладели способами
сшивания кровеносных сосудов, остальные
хирургические приемы, необходимые для
пересадки органов, не представляли ничего
необычного и трудного. Итак, Алексис Каррель
почти в одиночку открыл путь современной
хирургии и сделал возможной пересадку
органов.
Рассмотрим, когда была осуществлена
первая трансплантация костей, костного
мозга, печени, поджелудочной железы, почки,
опухолей.
Трансплантация костей – оперативное
перемещение или перенос костей
и костной ткани (надкостницы
или губчатого вещества); свободная
пересадка, то есть пересадка
без подсоединения сосудов. Первые
научные исследования по трансплантации
костей проведены в 1867 году. Трансплантированные
кости погибали и замещались тканью реципиента
("медленное замещение"). Описано
образование кости после введения бесклеточных
экстрактов костной ткани (гипотетического
остеогенного вещества). В 1942 г. в Канаде
и в 1947 г. в США созданы "костные банки",
занятые заготовкой и хранением костей,
консервированных замораживанием, для
клинического использования. В 1957 г. появилось
первое сообщение об использовании мацерированных
гетеротрансплантатов.
Трансплантация костного мозга (ТКМ)
– перенос суспензии клеток
собственного или чужого костного
мозга (при значительном повреждении
костного мозга реципиента). Впервые
об успешном в/в введении суспензии
клеток костного мозга летально
облученным мышам сообщил Лоренц (1951).
Возможность успешной ТКМ окончательно
доказана в 1956 г., когда гистологическими
и цитогенетическими методами было выявлено
восстановление клеточного состава костного
мозга крыс и мышей, облученных высокими
дозами ионизирующей радиации, после введения
им клеток доноров другого вида или рода,
а в дальнейшем выявлена общность всех
клеток крови с трансплантированными
клетками (Барнес, Лути; Ноуэлл; Ван Бэккум).
Первая ТКМ человеку осуществлена Матэ
и его сотрудниками в 1958 г. (пяти пациентам,
пострадавшим во время аварии на атомном
реакторе).
Трансплантация печени – хирургическая
ортотопическая или гетеротропная
пересадка функционально активной
печени реципиенту. Первая гетеротропная
трансплантация печени была произведена
в 1955 г. на собаках. В дальнейшем экспериментальные
аллотрансплантации печени проводили
преимущественно на собаках и свиньях.
Первая трансплантация печени у человека
(ортотопическая) выполнена в 1963 году Штэрцелом.
До 1976 г. в мире была произведена трансплантация
277 органов 263 реципиентам в основном в
двух специализированных центрах (Штэрцел,
Денвер, США; Колн, Кэмбридж, Англия).
Трансплантация поджелудочной железы
– хирургическая гетеротропная
пересадка реципиенту функционально
полноценной поджелудочной железы
(или ее ткани). В 1892 г. Минковский впервые
описал пересадку поджелудочной железы
(ткани) в подкожную жировую клетчатку
передней брюшной стенки, что послужило
доказательством связи между нарушением
функции поджелудочной железы и сахарным
диабетом. Пересаживались тонкие пластинки
ткани поджелудочной железы без наложения
сосудистых анастомозов. Первую пересадку
поджелудочной железы с наложением сосудистых
анастомозов произвели Делеццене и соавторы
в 1927 г. Первую клиническую трансплантацию
аллогенной поджелудочной железы в комплексе
с двенадцатиперстной кишкой выполнили
Лиллехай и соавторы в 1966 г. До 1976 г. произведена
51 трансплантация поджелудочной железы
49 больным.
Трансплантация почки – хирургическая
ортотопическая или гетеротропная
пересадка почки. В 1902 г. Ульман произвел
первые ауто-, гомо- и гетеротрансплантации
почек в опытах на животных. Первые попытки
пересадки людям почек от животных и умерших
людей, а также от живых доноров были произведены
в начале XX в. Эти попытки не имели успеха.
В 1954 г. Меррилу и его сотрудникам удалось
успешно произвести пересадку почки, взятой
у однояйцового близнеца. В 1958 г. Шварц
и соавторы разработали основы эффективной
иммунодепрессивной системы. В 1959 г. Мюррей
(Бостон) и Амбурже (Париж) получили хорошие
результаты после пересадки почки у двуяйцовых
близнецов. До января 1976 г. во всем мире
было произведено 23 919 трансплантаций
почек 21 437 реципиентам.
Трансплантация опухолей – экспериментальная
пересадка опухолей. Опыты по
трансплантации опухолей на мышах способствовали
развитию трансплантационной иммунологии
и открытию Аг гистосовместимости.
Согласие
на донорство органов умершего
Согласие на донорство органов
умершего имеет первостепенную
значимость. В его основании лежит
этическое требование уважать свободу
выбора личности и её право на самоопределение.
Согласие на донорство обычно обсуждается
в контексте двух диаметрально противоположных
систем: "выбор за" (opt-in system) и "выбор
против" (opt-out system). До недавнего времени
в большинстве западных обществ преобладала
одна из этих систем – система информированного
согласия (opt-in system). В этой системе предполагается,
что для изъятия органов с целью трансплантации
необходимо явно выраженное согласие.
При этом считается, что лучше всего получать
согласие от самого донора пока он ещё
жив. Согласие фиксируется в форме либо
карточки донора органов, либо отметки
в водительских правах, либо его получают
от родственников человека после его смерти.
Напротив, при системе "выбор против"
(или презумпции согласия) согласие подразумевается,
поскольку люди в течение своей жизни
не выражают в явной форме своего несогласия.
Между этими двумя крайними позициями
существуют также различные промежуточные
варианты.
Преимуществами системы информированного
согласия являются признание важности
того, что бы тело умершего сохранялось
в целостности и уважение автономной воли
умершего. Передача органов для трансплантации
отражает альтруизм покойного или его
ближайших родственников и подчеркивает,
что важнее отдавать, чем получать.
Недостатком системы информированного
согласия является акцент на
желаниях умершего в противовес
желаниям всех остальных, включая
его ближайших родственников, а
также потенциальных реципиентов
органов и их семей и даже
всего общества в целом. Исключение
интересов общества менее ощутимо, однако
важно его признать, поскольку на общество
ложиться бремя экономической помощи
тем, кто может получить пользу от донорских
органов. Эта система не обеспечивает
достаточного количества донорских органов,
что порождает значительное давление,
направленное на отказ от этого подхода
в пользу системы "выбор против".
Презумпция согласия (системы "выбор
против") действует во многих
странах, в том числе в Израиле,
Сингапуре, 60% европейских стран, и в
некоторых штатах США. В данной системе
для того, чтобы удостоверить отказ стать
донором собственных органов, необходимо
носить с собой карточку "недонора органов"
(презумпция согласия действует и в российском
законодательстве, хотя такого рода карточки
"недонора органов" закон не предусматривает).
Во Франции действует презумпция согласия
родителей на изъятие органов у умерших
детей, а в Австрии могут быть взяты органы
любого умершего иностранца.
В Сингапуре презумпция согласия
на донорство почек для немусульман
была введена в 1987 г. с принятием закона
о трансплантации человеческих органов.
Донорство почек для мусульман добровольно,
также как и донорство других органов
для всех граждан. Для того, чтобы стимулировать
согласие, были введены различного рода
стимулы и контрстимулы. Например, те,
кто не возражает против данной стратегии,
получают первоочередной доступ к почкам
для пересадки; противники же, отказавшиеся
от своих возражений, получат такой же
доступ, как и другие, но только через 2
года после этого отказа; непосредственные
члены семьи донора получают 50% скидку
на все расходы в государственных больницах
в течение 5 лет после донации.
Эту систему можно критиковать
на том основании, что она ведет
к дискриминации (например, в отношении
мусульманского населения) и является
принудительной (Gillon, 1995). Однако этот элемент
принуждения не может затмить мотивы тех,
кто жертвует свои органы из гуманистических
или альтруистических соображений (Teo,
1991); кроме того, защиту против принуждения
обеспечивает содержащаяся в законе оговорка,
которая позволяет "выбор против".
На практике, впрочем, эта оговорка не
может защитить неосведомленного, а если
индивиды и семьи не осведомлены о своих
правах, то предполагаемое согласие может
стать средством вообще избежать получения
согласия.