Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций

Трансфузионный  вариант парентерального пути передачи приводит к возникновению тяжелых заболеваний, так как в организм, ослабленный основным заболеванием, вводится большая инфицирующая доза возбудителей. При гемотрансфузиях возможно заражение возбудителями гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусной инфекции, сифилиса, листериоза, токсоплазмоза, герпетической инфекции, малярии.

Трансфузионное заражение  не исчерпывается передачей возбудителей, которые содержаться в крови. В последние годы в медицинской  литературе появился специальный термин – лекарственная инфекция. В данном случае речь идет о введении в организм человека лекарственных средств, контаминированных возбудителями инфекционных болезней. Медицинской практике известны случаи тяжелых заболеваний и даже летальных исходов после применения растворов декстрозы, обсемененных энтеробактериями и псевдомонадами. В контаминированных лекарственных препаратах обнаружены представители почти всех систематических групп бактерий и грибов. Наиболее часто из лекарственных средств, вызвавших заболевания, выделяли энтеробактерии, псевдомонады, стафилококки, стрептококки, некоторые виды спорообразующих бактерий, дрожжевые и плесневые грибы.

Реальная опасность  заражения существует также при  выполнении диагностических процедур (пункции, забор крови, зондирование, бронхо-, гастро-, цистоскопия), тем более, что обеззараживание многих видов оптической аппаратуры сопряжено с большими трудностями. Заражение возможно при интубации, катетеризации, стоматологических манипуляциях.

Восприимчивость к гнойно-септическим инфекциям. Эпидемиологическая практика показывает что, несмотря на интенсивную циркуляцию внутрибольничных штаммов в стационаре, все же не все больные поражаются этими возбудителями. К сожалению, пока не представляется возможным заранее выявлять предрасположенных и защитить их от возникновения предполагаемого заболевания. Имеются данные, что во время вспышек стафилококковой этиологии в лечебных учреждениях в эпидемический процесс, как правило, вовлекается 10-20% госпитализированных лиц. Таким образом, цифры 10-20% могут быть взяты в качестве ориентира, характеризующего восприимчивость к гнойно-септическим инфекциям. Это, прежде всего, справедливо в отношении родовспомогательных учреждений. В специализированных стационарах, где концентрируются наиболее тяжелые больные, лица преклонного возраста, недоношенные дети, процент восприимчивых лиц может быть более высоким.

Проявления эпидемического процесса ВБИ

Эпидемический процесс  проявляется заболеваемостью. Заболеваемость формируется из выявленных больных. Выявляет заболеваемость ВБИ тот, кто  лечит больных. А так как ВБИ порождаются лечебным процессом, то у лечащего врача не никакого интереса выявлять побочные эффекты лечения. Следствием это является явный недоучет заболеваемости ВБИ.

По данным мировой  литературы в эпидемический процесс  ВБИ вовлекается 6-12% госпитализированных больных. В нашей стране по официальным данным ВБИ выявляются у 0,1–0,5% госпитализированных больных.

Мы пользуемся официальными данными, которые свидетельствуют  о том, что официальному учету  подлежат ряд групп инфекционных болезней внутрибольничного происхождения. В течение последних лет заболеваемость ВБИ в абсолютных значениях не превышает 700 больных в год. Например, в 2005 г. было зарегистрировано 713 случаев внутрибольничного инфицирования – показатель – 7,4 случая на 100000 населения. Спорадическая заболеваемость (90-98%) представлена гнойно-воспалительными заболеваниями новорожденных, родильниц, постинъекционными абсцессами, нагноениями послеоперационных ран, сепсисом, кишечными, аэрозольными инфекциями, инфекциями мочевыводящих путей, парентеральными гепатитами и др.

В Беларуси 25-40% вспышечной заболеваемости приходится на сальмонеллез, 12-20% - на дизентерию. В 1999-2005 гг. регистрировались вспышки сальмонеллеза, дизентерии, ВГА, ратовирусной и энтеровирусной инфекций.

Проявления эпидемического процесса ВБИ в стационарах разного профиля в различных странах определяются особенностями микроэкологической среды, формирующейся в госпитальных условиях. А особенности микроэкологических условий зависят от 1) ведущей локализации патологического процесса, в отношении которого специализируется стационар; 2) значимостью и удельным весом экзогенной и эндогенной инфекции; 3) ведущими этиологическими агентами, которые в свою очередь детерминированы локализацией патологического процесса, характером и возможностью формирования госпитальных штаммов, спецификой лечебно-диагностического процесса.

По локализации патологического процесса выделяют следующие группы ВБИ.

1. Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) – составляют 26-45% в структуре ВБИ; 80% из них связаны с использованием мочевых катетеров. Возбудители – кишечная палочка (70%), синегнойная палочка, протей, клебсиелла.
2. Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) – составляют около 13-30% всех ВБИ; на долю хирургических стационаров приходится около 60 % всех ВБИ, в хирургии после ВБИ новорожденных занимают 2-е место. В зависимости от профиля стационара и типа хирургической раны ИОХВ могут развиваться с частотой от 4 до 100 случаев на 100 операций (в среднем 10 на 100 – если меньше, значит имеется явный недоучет). Около 25% из них не предотвратимы. ИОХВ определяют до 40% послеоперационной летальности. До 80% приходится на эндогенные инфекции Ведущие нозологические формы: нагноение  послеоперационных ран, пневмония, перитонит, абсцесс, эндометрит и др. Отделения: абдоминальная хирургия, ожоговые отделения, акушерство и гинекология. Возбудители: стафилококки, коагулазонегативные особенно, эшерихии, псевдомонады, энтеробактер и др..

Инфекции нижних дыхательных  путей (ИНДП) – составляют около 10-13% всех ВБИ. Госпитальные пневмонии – развиваются через 48 ч. после госпитализации (пневмония, ассоциированная с ИВЛ, послеоперационная пневмония, вирусные инфекции дыхательных путей, легионеллез, грибковая пневмония, туберкулез). Абсолютный фактор риска – искусственная вентиляция легких. У больных, находящихся на ИВЛ, частота увеличивается в 6-20 раз. Летальность от ИНДП может достигать 70%. Отделения – ожоговые, нейрохирургия, травматология, хирургия, торакальная хирургия. Возбудители – псевдомонады, клебсиеллы, ацинетобактер.

3. Инфекции кровотока (сепсис)– составляют около 10% всех ВБИ. Может быть возбудителем любой микроорганизм, 30% инфекций не расшифровывается, 50% могут быть полиэтиологичными инфекциями. Летальность достигает 35-40% (прямая – 25%). Этиология – грамнегативные палочки, псевдомонады, протей, эшерихии, стафилоккок, анаэробы, бактероиды, кандиды.
4. Другие локализации – 12-50%.

ВБИ развиваются в  специфической среде стационара, и риск их развития зависит от факторов риска.

Факторы риска - это прямые или косвенные причины, способствующие возникновению и распространению инфекций.

Рассмотрим факторы  риска развития ИОХВ.

1. Эндогенные факторы, или связанные с пациентом:
1. Пожилой возраст;
2. тяжесть и длительность основного заболевания;
3. Ожирение;
4. Последствия недостаточного питания; гипопротеинемия, анемия, гиповитаминозы,
5. Сахарный диабет, наличие эндокринной патологии;
6. Заболевания и методы лечения, снижающие иммунитет; применение стероидных гормонов, цитотоксических препаратов, иммунодепрессантов,
7. Наличие других инфекций;
8. Заболевания кожи.
2. Экзогенные факторы риска, или связанные с лечебно-диагностическим процессом и внешней средой:
1. Предоперационные факторы: продолжительный предоперационный период; бритье операционного поля; неадекватная антибиотикопрофилактика.
2. Хирургические факторы: характер оперативного вмешательства (время, прошедшее от госпитализации до операции, продолжительность операции, очередность выполнения операции в операционный день, техника и качество проведения перевязок); вид шовного материала (например, кетгут вызывает воспаление, а также является хорошим питательным субстратом для микроорганизмов), необходимо применять современный готовый к употреблению материал; неадекватная антисептика кожи; срочная операция; протезирование, имплантантация; длительная операция; использование дренажей; некачественная дезинфекция техники; травматическое обращение с тканями, неудовлетворительное дренирование раны; травмы трахеобронхиального дерева; избыточное применение электрокоагуляции; неожиданное загрязнение.
3. Факторы окружающей среды: несоответствующая одежда; повышенная активность в операционной; контаминированные антисептики; недостаточная вентиляция; некачественно простерилизованный или продезинфицированный инструментарий.
4. Характер течения послеоперационного периода.
5. Квалификация и состояние здоровья персонала носительство полирезистентных штаммов микроорганизмов.

Эпидемиологические особенности  ВБИ, вызываемых различными группами микроорганизмов

Эпидемиологические  особенности ВБИ, вызываемых стафилококками. S. aureus является ведущим возбудителем гнойно-септических инфекций, а также синдрома токсического шока и пищевых отравлений, обусловленных токсигенными штаммами. Они по-прежнему доминируют в родовспомогательных учреждениях и хирургических стационарах. В последние годы возросла роль коагулазоотрицательных стафилококков – S. еpidermidis и S. saprophyticus.

Наибольшее клиническое  и эпидемиологическое значение имеет  золотистый стафилококк. В этиологии  внутрибольничных инфекций значение имеют не все штаммы золотистого стафилококка, а лишь обладающие комплексом биологических свойств, позволяющих определить их как госпитальные штаммы S. аureus. Это:

а) множественная устойчивость к антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам,

б) выраженная антагонистическая активность, в результате легкая приживаемость на слизистых, вытесняя другие штаммы микроорганизмов,

в) принадлежность к I и III фагогруппам,

г) высокая вирулентность.

Так же, как и при  всех ВБИ, для внутрибольничных стафилокококковых  инфекций характерно большое число источников инфекции, многообразие путей и факторов передачи, широкий спектр пациентов повышенного риска.

Стафилококки в природе  существуют за счет непатогенного паразитизма. Поэтому основным источником инфекции являются бактерионосители среди медицинского персонала. Эксперты ВОЗ подразделяют всех здоровых людей по частоте носительства на:

• постоянных носителей, у которых при посеве из полости носа почти всегда обнаруживается золотистый стафилококк. В эту группу относятся около 20% здоровых людей,
• постоянных «неносителей», у которых никогда или почти никогда стафилококк не выделяется – их насчитывается среди здоровых людей 10%,
• «перемежающихся носителей», у которых золотистый стафилококк (чаще всего тот же штамм) выделяется время от времени - 70% людей. Причины такой колонизации изучаются. Возможно, это связано с врожденным дефицитом биосинтеза иммуноглобулинов класса А и пониженной продукцией антител к ряду антигенов.

При эпидемиологической оценке источников инфекции следует  учитывать величину микробного очага. Контаминация воздуха возможна, если в помещении находится носитель, выделяющий не менее 10³ микробов в мазках со слизистой оболочки полости носа. В этом случае предполагается, что при каждом акте носового дыхания выделяется 10³ микробов. Таким образом, наибольшую опасность представляет носительство внутрибольничных штаммов в полости носа. Наблюдается также носительство на волосистой части головы, в паховых складках (особенно у новорожденных), а также в кишечнике.

Основные пути передачи стафилококковой инфекции - воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Высокая активность воздушно-капельной передачи определяется легкостью выведения стафилококков в воздушное пространство и их способностью длительно сохраняться в пылевой фазе аэрозоля. Вспомогательное значение имеет контактно-бытовой путь передачи, который реализуется через многообразие факторов передачи, таких как, контаминированные руки персонала, предметы ухода за больными, медицинские инструменты и аппаратура, применяемые во время операций и лечебных процедур. Алиментарный путь передачи в условиях стационара реализуется через контаминированные питьевые растворы для новорожденных и донорское грудное молоко. Инфекции, вызываемые S. epidermidis и S. saprophyticus, передаются преимущественно контактным путем.

Проявляется эпидемический  процесс чаще в виде спорадической  заболеваемости. При возникновении  вспышек могут инфицироваться до 20% госпитализированных больных.

Эпидемиологические  особенности ВБИ, вызываемых граммотрицательными  условно-патогенными микроорганизмами. Чаще всего возбудителями ВБИ являются представители родов Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Serratia. Эта группа микроорганизмов в последние годы выходит на первое место в урологических и хирургических отделениях, лидируют в отделениях выхаживания новорожденных и отделениях детской нефрологии. Клебсиеллезные заболевания наиболее часто встречаются в родовспомогательных учреждениях. Клебсиеллы могут вызывать пневмонии, сепсис, воспалительные заболевания мочевыводящих путей и кишечника. Протейная инфекция чаще вызывает инфекцию мочевыводящих и дыхательных путей у ослабленных пациентов со сниженным иммунитетом.

Основным источником инфекции являются больные с манифестными вяло протекающими формами болезни. В хирургических стационарах - это пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, подкожной клетчатки, в урологических стационарах - больные пиелонефритом, циститом. В родовспомогательных стационарах источником инфекции может быть медицинский персонал и родильницы с вяло протекающей урогенитальной патологией.

Пути и факторы  передачи многообразны. Наиболее велико значение контактно-бытового пути передачи. Факторами передачи могут быть инфицированные руки, предметы ухода, медицинский инструментарий, жидкие лекарственные формы и др. Пищевой путь передачи может реализовываться в виде пищевых вспышек новорожденных при употреблении сцеженного грудного молока, детских смесей, раствора глюкозы, физиологического раствора.

Наиболее типичным и  наиболее изученным представителем является Pseudomonas аeruginosa, вызывающий основную массу заболеваний, объединенных понятием «синегнойная инфекция». В ряде стационаров, таких как онкологические, пульмонологические, урологические и ожоговые, синегнойная инфекция занимает среди ВБИ первое место. На ее долю приходится 53% ВБИ в отделениях реанимации, до 40% в урологических стационарах.