Дифтерия

 
       Обычно отдельные случаи дифтерии пищевода и желудка являются патологоанатомической находкой при особо тяжелых, злокачественных формах заболевания с распространенным фибринозным воспалением. 
Дифтерия легких – чрезвычайно редкая локализация инфекции. Обычно она сочетается с поражением дифтерией верхних дыхательных путей (гортань, трахея, бронхи).

 
        Дифтерия-микст. В ряде случаев дифтерия может сочетаться с любой острой инфекционной болезнью (корь, скарлатина, коклюш, грипп, ветряная оспа и др.) или вследствие присоединения дифтерии к другим инфекциям, или наслоения их на дифтерию. Дифтерия, присоединившаяся к скарлатине, характеризуется более выраженной местной воспалительной реакцией с медленным исчезновением пленчатых налетов и более резкой и длительной реакцией со стороны регионарных лимфатических узлов. Субтоксические и токсические формы дифтерии зева протекают с длительными отеками и интоксикацией. Общая реакция характеризуется гиперергией (стойкий лейкоцитоз, высокая температура).

 
         В диагностическом отношении особенно затруднительны случаи присоединения дифтерии к скарлатине в начальной стадии, когда еще ярко выражен начальный скарлатинозный тонзиллит. Однако при появлении плотных фибринозных налетов, нередко распространяющихся за пределы миндалин, следует предполагать наличие дифтерии. Обычно же в этот период при скарлатине налеты гнойные, рыхлые, легко снимаются. В таких случаях значительную помощь оказывают лабораторные методы исследования (бактерио-логические, серологические). При этом следует помнить, что дифтерийное бактерионосительство возможно у 2-11% больных скарлатиной, особенно во время вспышки дифтерии. Присоединение скарлатины к дифтерии обычно сопровождается некротической ангиной с последующими гнойными осложнениями (лимфаденит, отит, мастоидит и др.).

 
        По наблюдениям Т.Н. Никоновой, О.Д. Тен (1960), сочетание дифтерии и кори характеризуется понижением общей реактивности организма, у больных нерезко выражены воспалительные изменения в зеве, интоксикация незначительная, стойкая лейкопения с относительным лимфоцитозом. По мнению В.М. Молчанова (1960), корь создает повышенное предрасположение к заболеванию дифтерией. Чаще всего дифтерийный процесс локализуется в гортани и носу. При крупе, развившемся в поздний период кори, следует подозревать дифтерию. 
Дифтерийный круп протекает при кори с некоторыми особенностями: смешанным типом одышки, стойкой афонией, медленным рассасыванием

пленчатых налетов, рецидивирующим характером стеноза и почти всегда осложняется пневмонией, поэтому прогноз очень серьезный. Ветряная оспа, присоединившаяся к дифтерии, способствует более тяжелому течению заболевания. При этом чаще наблюдаются токсические формы дифтерии зева, провоцируется обострение давно латентно протекавшей дифтерии носа, ухудшаются клинические проявления осложнений дифтерии (миокардита, полиневрита), удлиняется время бактериовыделения у реконвалесцентов. 
Определенный интерес представляет стрептодифтерия как результат комбинированный дифтерийно-стрептококковой инфекции. Присоединение стрептококковой инфекции к дифтерии способствует более частому развитию тяжелых форм и осложнений.

 
       В ряде случаев (0,2-2,4%) клиническая картина бывает настолько ярко выражена, что стрептодифтерия легко диагностируется. Она характеризуется выраженной температурой и воспалительной реакцией со стороны зева. Развивается яркая гиперемия слизистой оболочки зева, отграниченная от твердого нёба демаркационной линией, с выраженным болевым синдромом наряду с типичными пленчатыми налетами и болезненным регионарным лимфаденитом.

 
     Клиника дифтерии у привитых детей. Возникновение заболевания у привитых возможно вследствие низкого уровня антитоксического иммунитета. Недостаточный иммунитет у этих больных объясняется нарушениями при проведении первичной вакцинации и ревакцинации. Кроме того, возможно также снижение напряженности иммунитета после перенесенных инфекционных заболеваний. У привитых детей значительно реже встречаются токсические формы болезни и осложнения. 

Течение дифтерии у привитых обычно гладкое. Симптомы интоксикации исчезают на 3-5-й день болезни, зев очищается на 5-7-й день. При локализованной форме возможно выздоровление без введения сыворотки. 

Однако эти особенности прослеживаются лишь у тех детей, у которых заболевание возникает на фоне остаточного противо-дифтерийного иммунитета. В случаях, когда прививочный имму-нитет полностью отсутствует (рефракторные дети), могут возникать тяжелые токсические формы с осложнениями и летальным исходом. Клиника дифтерии у таких больных практически не отличается.

 

Вакцинация

 
Значение вакцинации 

Снижение охвата прививками в 80-х годах привело к развитию дифтерии в России и СНГ, во время которой заболели более 100 000 человек и более 5000 - умерли. Сложившееся в середине 1990-х годов положение с дифтерией в России является следствием недооценки необходимости постоянного проведения противодифтерийных мероприятий, главным образом иммунизации. Существенный перелом в эпидемии дифтерии произошел в 1995 г. число больных сократилось на 10%, в 1996 г. — на 62%, в 1997 г. — на 66%, причем снижение заболеваемости отмечается на всех административных территориях страны. На 44-х территориях регистрировалось от 1 до 6 случаев заболеваний, на 33-х территориях дифтерией не заболел ни один ребенок. Таких результатов удалось добиться при осуществлении комплекса противоэпидемических мероприятий, в первую очередь профилактических прививок. В 1996 г. впервые охват прививками детей раннего возраста составил более 90%. В стране привито против дифтерии 97 млн человек, в том числе 70.8 млн взрослых, или 83% от их общей численности.  
 
Методы введения и доза 

Анатоксины вводят в разовой дозе 0,5 мл внутримышечно (верхний наружный квадрант ягодицы или передне-наружная область бедра) детям раннего и дошкольного возраста, старшим детям и взрослым их можно вводить глубоко подкожно.  
 
Эффективность вакцинации 

Вакцинация против дифтерии приводит к образованию антитоксических антител, препятсвующих развитию клинических проявлений дифтерии у 95-100% привитых. В случае заболевания привитого дифтерия протекает легко - смертность от дифтерии вакцинированных в 10 раз меньше, чем невакцинированных; паралич (тяжелое последствие дифтерии) встречается в 5 раз реже. 
 
Длительность действия вакцины 
Около 10 лет  
 
Побочные действия

• Повышение температуры, недомогание;

• Болезненость, гиперемия, отечность;

• Исключительно редко: аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь)

 
При введении АКДС-вакцины отмечающиеся побочные реакции в большинстве случаев связаны с коклюшевым компонентом (см. раздел "Коклюш") 
 
Противопоказания 
 
Абсолютных противопоказаний для введения вакцины против дифтерии нет.

• острые инфекционные заболевания (прививку делают через 2-4 недели после выздоровления). Однако лиц с лёгкими формами заболевания можно прививать;

• хронические заболевания в фазе обострения;

• выраженные реакции на предыдущее введение вакцины;

• подавление иммунного ответа не является противопоказанием к введению дифтерийного анатоксина.

 
Постэкспозиционная профилактика 
 
При возникновении эпидемии дифтерии:

• полностью вакцинированные лица, получившие последнюю прививку против дифтерии менее 5 лет назад, вакцинации не подлежат

• вакцинированным лицам, получившим последнюю прививку более 5 лет назад, вводится 1 доза АДС-М или АД-М

• непривитым, а также взрослым с неизвестным прививочным анамнезом, вакцинацию проводят двукратно с итервалом 30 дней

 
При этом всем лицам, имевшим тесный контакт с больным дифтерией до получения результатов анализа (посева) должна проводиться химиопрофилактика. Согласно рекомендациям ВОЗ назначают оральные препараты (оспен, эритромицин) в возрастной дозировке или бензатин-пенициллин в возрастной дозировке. 
 
АД-М анатоксин (вакцина для профилактики дифтерии с уменьшенным содержанием антигенов) 
 
Производитель: Россия 
Состав: в 1 мл содержится  10 флоккулирующих единиц (ЛФ) дифтерийного анатоксина. Прививочная доза - 0,5 мл. 
Показания: предназначена для иммунизации детей с 6-летнего возраста, подростков и взрослых.  
 
АДС-анатоксин (вакцина для профилактики дифтерии и столбняка) 
 
Производитель: Россия 
Состав: в 1 мл содержится  60 флоккулирующих единиц (ЛФ) очищенного дифтерийного анатоксина и  20 антитоксиносвязывающих единиц (EC) очищенного столбнячного анатоксина, адсорбированных на гидроокиси алюминия, кончервант - мертиолят. В одной прививочной дозе содержится не менее 30МИЕ (международных иммунизирующих единиц) дифтерийного и не менее 40 МИЕ столбнячного анатоксина.  
Показания: Предназначена для иммунизации детей, переболевших коклюшем (от 3 мес. до 6 лет); детей, имеющих противопоказания к введению АКДС; детей до 6 лет, ранее не привитым против дифтерии и столбняка. 
Схема вакцинации:2 прививки с интервалом 30-45 дней. Ревакцинацию проводят однократно через 9-12 месяцев. 
 
АДС-М анатоксин (вакцина для профилактики дифтерии и столбняка с уменьшенным содержанием антигенов).  
 
Производитель: Россия 
Состав: в 1 мл содержится  10 ЛФ дифтерийного анатоксина и  10 EC столбнячного анатоксина. Прививочная доза - 0,5 мл.  
Показания: предназначена для иммунизации детей с 6-летнего возраста, подростков и взрослых, а также для вакцинации в очагах дифтерии 
Схема вакцинации: 2 прививки с интервало 30-45 дней. Первая ревакцинация - через 6-9 месяцев, вторая - через 5 лет, далее - каждые 10 лет 
 
ДТ Вакс (вакцина для профилактики дифтерии и столбняка, аналог АДС)  
 
Производитель: Aventis Pasteur, Франция 
Состав: очищенный дифтерийный анатоксин - 30 МЕ; очищенный столбнячный анатоксин - 40 МЕ. Консервант - мертиолят.  
Показания: Предназначена для иммунизации детей, переболевших коклюшем (от 3 мес. до 6 лет); детей, имеющих противопоказания к введению АКДС; детей до 6лет, ранее не привитым против дифтерии и столбняка. 
Схема вакцинации:2 прививки с интервалом 30-45 дней. Ревакцинацию проводят однократно через 9-12 месяцев..  
 
Имовакс Д.Т. Адюльт (вакцина для профилактики дифтерии и столбняка, аналог АДС-М)  
 
Производитель: Aventis Pasteur, Франция 
Состав: очищенный дифтерийный анатоксин - 2 ЛФ; очищенный столбнячный анатоксин - 40 МИЕ. Консервант - мертиолят. 
Показания: предназначена для иммунизации детей с 6-летнего возраста, подростков и взрослых, а также для вакцинации в очагах дифтерии 
Схема вакцинации: 2 прививки с интервалом 30-45 дней. Первая ревакцинация - через 6-9 месяцев, вторая - через 5 лет, далее - каждые 10 лет  
 
АКДС-вакцина (коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная жидкая) - вакцина для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка  
 
Производитель: Биомед им. И.И. Мечникова, Россия 
Состав: в 1 дозе содержится: убитые коклюшные палочки - 4 международных защитных единиц (МЗЕ); дифтерийный анатоксин - 30 международных иммунизирующих единиц (МИЕ); столбнячный анатоксин - 60 МИЕ. консервант - мертиолят. 
Показания: применяют для вакцинации детей в возрасте от 3 месяцев до 4-х лет, не болевших коклюшем. 
Схема вакцинации: 3 прививки с месячным интервалом (в возрасте 4,5 и 6 мес). Ревакцинацию проводят однократно в возрасте 18 мес., а при нарушении сроков - не ранее, чем через 12 месяцев. 
 
Тетракок 05 (вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита)  
 
Производитель: Aventis Pasteur, Франция 
 
Состав:очищенный дифтерийный анатоксин - 30 МЕ; очищенный столбнячный анатоксин - 60 МЕ; Bordetella pertussis - минимум 4 МЗЕ; инактивированная вакцина для профилактики полиомиелита, вызываемого вирусом 1-го, 2-го и 3-го типов - по 1-й  вакцинной дозе. Консервант - 2-феноксиэтанол. 
 
Схема вакцинации: 3 прививки с месячным интервалом (в возрасте 4,5 и 6 мес). Ревакцинацию проводят однократно в возрасте 18 мес., а при нарушении сроков - не ранее, чем через 12 месяцев после последней прививки.  
 
Тританрикс (вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита В) - проходит регистрацию  
 
Производитель: СмитКляйн Бичем, Бельгия 
Состав: очищенный дифтерийный анатоксин - 30 МЕ; очищенный столбнячный анатоксин - 60 МЕ; Bordetella pertussis - минимум 4 МЕ; рекомбинантный HBs антиген - 10 мкг. 
Схема применения: в возрасте 4 месяца вместо 2-й дозы АКДС и 1-й дозы вакцины против гепатита В; в возрасте 5 месяцев вместо 3-й дозы АКДС и 2-й дозы вакцины против гепатита В; в альтернативной схеме вакцинации против гепатита В она может использоваться в возрасте 6 месяцев вместо 3-й дозы АКДС и 3-й дозы вакцины против гепатита В.  
 
Триацелювакс КДС (АаКДС) (бесклеточная вакцина для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка) - проходит регистрацию  
 
Производитель: Кайрон Беринг, Германия 
Состав: филаметозный гемагглютинин (ФГА), коколюшный анатоксин, пертиктин; очищенный дифтерийный анатоксин - 30 МИЕ; очищенный столбнячный анатоксин - 60МИЕ. 
Схема применения: 3 прививки с месячным интервалом (в возрасте 4,5 и 6 мес). Ревакцинацию проводят однократно в возрасте 18 мес., а при нарушении сроков - не ранее, чем через 12 месяцев.  
 
Инфанрикс (АаКДС) (бесклеточная вакцина для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка) - проходит регистрацию  
 
Производитель: СмитКляйнБичем, Бельгия 
Состав: филаметозный гемагглютинин (ФГА), коколюшный анатоксин, пертиктин; очищенный дифтерийный анатоксин - 30 МИЕ; очищенный столбнячный анатоксин - 60МИЕ. 
Схема применения: 3 прививки с месячным интервалом (в возрасте 4,5 и 6 мес). Ревакцинацию проводят однократно в возрасте 18 мес., а при нарушении сроков - не ранее, чем через 12 месяцев.

 

Заключение

 

         В современных условиях возможны вновь вспышки дифтерии. Чтобы это не происходило, необходимо усилить профилактические мероприятия, убедить население не отказываться от профилактических прививок. При любых подозрениях на дифтерию сразу проводить противоэпидемические мероприятия.

 

Гигиеническое воспитание должно осуществляться в школах и других образовательных учреждениях, на производствах и в организациях. Пропаганда профилактики дифтерии должна проводиться медицинскими работниками путем проведения лекций, групповых и индивидуальных бесед. Должны использоваться средства массовой информации (печать, радио, телевидение), а также наглядные материалы (текст-листовки, плакаты, тематические бюллетени). Центры медицинской профилактики совместно с органами и учреждениями здравоохранения и госсанэпидслужбы должны организовывать выборочные социологические исс4 с целью изучения причин и мотивов низкого охвата населения прививками, состояния информированности населения по вопросам профилактики дифтерии. При отказе от прививки гражданину, родителям (опекунам) должны быть разъяснены возможные последствия отсутствия прививки (угроза заболевания тяжелой формой дифтерии, летального исхода и опасности больного для окружающих граждан).

 

Литература

1. Иммунопрофилактика-2000 под ред. В.К.Таточенко и Н.А.Озерецковского. Москва 2000
2. Н.В.Медуницын. Вакцинология. Москва 1999
3. Бактерийные, сывороточные и вирусные лечебно-профилактические препараты. Аллергены. Дезинфекционно-стерилизационные режимы поликлиник. Справочник практического врача. Под ред. Н.А.Озерецковского, Г.И.Останина. Санкт-Петербург 1998.
4. Р.Я. Мешкова. Иммунопрофилактика. руководство для врачей. Смоленск 1999
5. «Дифтерия: эпидемиология и профилактика» методическая разработка к практическим занятиям для студентов заочного отделения по специальности: 040600 — сестринское дело, квалификация, менеджмент. Казань, 2003 г.
6. «Детские инфекционные болезни», Самарина В.Н., Сорокина О.А.
7. «Инфекционные болезни у детей», Тимченко В.Н.