Антитоксический иммунитет. Кожные пробы на выявление антитоксического иммунитета

 

      

      Что такое реакция Манту?

      Реакция  Манту - это результат реакции  организма на введение туберкулина. В месте инъекции препарата  в кожу возникает специфическое  воспаление, вызванное инфильтрацией  Т-Лимфоцитами - специфическими клетками  крови, ответственными за клеточный  иммунитет (в отличие от антительного иммунного ответа, при котором основную роль играют белки-антитела). Фрагменты микобактерий как бы притягивают к себе лимфоциты из пролегающих поблизости кровеносных сосудов кожи. Но в игру вступают не все Т-лимфоциты, а только те, что уже полностью или частично "знакомы" с палочкой Коха.

      Если организм  уже имел шанс "познакомится" с настоящей микобактерией туберкулеза, то таких лимфоцитов будет  больше, воспаление интенсивнее, а  реакция будет "положительной" (есть инфицирование палочкой  Коха). Естественно, положительная реакция  означает, что воспаление превышает  таковое, вызываемое самим уколом  и некий диагностический порог. Измеряя линейкой диаметр папулы (воспалительной "бляшки" или "пуговки") можно оценить напряженность  иммунитета к туберкулезной палочке.

      Строго  говоря, реакция организма на  туберкулин является одной из  разновидностей аллергии (ибо туберкулин  сам по себе не является  полноценным антигеном, но скорее  аллергеном). Именно поэтому имеющиеся  аллергические заболевания могут  влиять на результат пробы  Манту.

      Выше представлен  несколько упрощенный биологический  механизм реакции Манту. Следует  помнить, что на результат реакции  могут влиять, помимо имеющихся  аллергических заболеваний, недавно  перенесенные инфекции, хроническая  патология, иммунитет к нетуберкулезным  микобактериям, возраст. Не последнюю  роль играют и другие сопутствующие  факторы - фаза менструального цикла  у девушек; индивидуальные характеристики  чувствительности кожи; сбалансированность  питания ребенка и пр. Выраженное  воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты туберкулинодиагностики также могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту.

      С учетом  вышеперечисленных факторов, в изолированном  виде, сама по себе положительная  реакция Манту не является 100% доказательством инфицирования  туберкулезом. Для подтверждения  диагноза требуется провести ряд других исследований - исключение связи с вакцинацией БЦЖ, флюорографию грудной клетки, микробиологический посев мокроты и ряд других. В свою очередь отрицательный результат не дает 100% гарантии отсутствия в организме палочки Коха.

      

      Как ставится проба Манту?

      Специальным  туберкулиновым шприцем внутрикожно (средняя треть внутренней поверхности предплечья) вводится туберкулин в пересчете 2 туберкулезные единицы (ТЕ). Объем вводимой дозы составляет 0,1 мл. Игла вводится срезом вверх, на глубину достаточную для того, чтобы выпускное отверстие полностью погрузилось в кожу. Для того чтобы удостовериться в том, что игла не проникла под кожу и обеспечить само внутрикожное введение, иглу чуть-чуть приподнимают, натягивая кожный покров. После введения туберкулина образуется специфическое выбухание верхнего слоя кожи более известное как "пуговка".

     

  Как оцениваются результаты?

      "Неважно  как проголосовали, важно, как подсчитали" - авторство этой расхожего высказывания о выборах приписывают Сталину. Нельзя не согласить с великим вождем - самое главное в пробе Манту это не постановка, а оценка ее результатов, а еще более важное - выводы из результата оценки пробы.

      После введения  туберкулина, на 2-3 день образуется  специфическое уплотнение кожи - т.н. "папула". На вид это возвышающийся  над кожей немного покрасневший  округлый участок кожи. В отличие  от обычного покраснения, на ощупь  эта папула отличается от окружающей  кожи своей консистенцией - она  более плотная.

      С точки  зрения анатомии, эта папула представляет  собой результат инфильтрации  кожи лимфоцитами, сенсибилизированными (то есть чувствительными) к палочке  Коха. Естественно, что чем больше  в организме "знающих" о микобактерии  лимфоцитов, тем больше будет  инфильтрат (папула).

      Размер  папулы измеряют при достаточном  освещении прозрачной (с тем, чтобы  был виден максимальный диаметр  инфильтрата) линейкой на 3 день (через 48-72 часов) после введения туберкулина. Линейка должна располагаться  поперечно к продольной оси  предплечья. Не допускается применять  для измерения термометр и  другие "подручные материалы" вроде миллиметровой бумаги и  самодельных линеек из рентгеновской  пленки. Измеряется только размер уплотнения. Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности.

      Существует  несколько "версий" постановки  и оценки результатов пробы  Манту. Строго говоря, туберкулин  можно вводить несколькими способами - накожно (реакция Пирке), внутрикожно (обычная Манту) и с помощью пластиковых аппликаторов, на заостренных концах которых наносится туберкулин (в дополнение могут наноситься другие вещества для одновременной постановки других проб).

      Мы остановимся  на двух подходах к оценке  результатов - российском и американском. Следует сразу подчеркнуть, что  помимо методов оценки отличаются  и методы постановки. Так в  отечественной практике пробу  Манту ставят с 2 ТЕ, в то время  как в США ставят пробу с 5 ТЕ. Американский метод оценки  отличается учетом степени риска  инфицирования туберкулезом данного  пациента, в зависимости от этого  трактуется и размер инфильтрата.

 

      

      Классификация  результатов пробы Манту 

      Реакция  считается:

      - отрицательной  либо при полном отсутствии  инфильтрата (уплотнения) или при  наличии уколочной реакции (0-1 мм);

      - сомнительной - при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм при только гиперемии (покраснении) любого размера без инфильтрата (уплотнения);

      - положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более. Слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными - 15-16 мм;

      - гиперергической (т.е. слишком сильно выраженными) у детей и подростков считается реакция с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикуло-некротическая (т.е. с образованием гнойничков и омертвения) реакция, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит (увеличение лимфоузлов).

      Увеличение  инфильтрата на 6 мм и более  считается усиливающейся реакцией  на туберкулин.

      Ложноотрицательные  реакции - у некоторых пациентов  проба Манту может быть отрицательной  даже при наличии инфицирования  туберкулезной палочкой. Такие реакции  могут быть вызваны:

      - Анергией - то есть неспособностью иммунной  системы отвечать на "раздражение" туберкулином. Такая реакция может  отмечаться у лиц с различными иммунодефицитами, в том числе СПИД. В данной ситуации проводится специальный тест на анергию (проба Манту с более высоким содержанием туберкулина - 100 ТЕ), необходимо провести обследование иммунной системы ребенка на наличие дефектов;

      - Недавним  инфицированием - в течение последних 10 недель. В данной ситуации в  США рекомендуется повторить  пробу спустя 10 недель, после исключения  факторов инфицирования;

      - Слишком  малым возрастом - дети младше 6 месяцев  неспособны "отвечать" на введение  туберкулина.

      Ложноположительные  реакции - такие реакции означают  то, что пациент не инфицирован  палочкой Коха, но при этом  проба Манту показывает положительный  результат. Одной из самых частых  причин такой реакции является  инфицирование нетуберкулезной  микобактерией. Другими причинами  могут быть имеющиеся у пациента  аллергические расстройства и  недавно перенесенная инфекция. В настоящее время нет способов  для достоверного дифференцирования  реакции на туберкулезную и  нетуберкулезную микобактерии, однако  следующие факты могут говорить  в пользу именно туберкулезного  инфицирования:

      - гиперергическая или выраженная реакция;

      - долгий  период, прошедший с момента вакцинации  БЦЖ;

      - недавнее  нахождение в регионе с повышенной  циркуляцией туберкулеза;

      - имевший  место контакт с носителем  туберкулезной палочки;

      - наличие  в семье пациента родственников, болевших или инфицированных  туберкулезом.

      Следует  оговориться, что в США, в связи  с отсутствием поголовной вакцинации  БЦЖ, положительная реакция в  связи с имеющимся иммунитетом, вызванным прививкой БЦЖ, трактуется  как ложноположительная, но пациенты  с такой реакцией предварительно  считаются инфицированными независимо  от факта прививки.

      "Вираж" пробы Манту - изменение (увеличение) результата пробы (диаметра папулы) по сравнению с прошлогодним  результатом. Является очень ценным  диагностическим признаком. Критериями  виража являются:

      - появление  впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной  или сомнительной;

      - усиление  предыдущей реакции на 6 мм и  более;

      - гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;

      - реакция  более 12 мм спустя 3-4 года после  вакцинации БЦЖ.

      Именно  вираж заставляет врача думать  о произошедшем в течение последнего  года инфицировании. Например, если  результат пробы за последние  три года выглядел как 12, 12, 12, а  на четвертый год был получен  результат 17 мм, то с большой долей  вероятности можно говорить о  произошедшем инфицировании. Естественно, что при этом надо исключить  все влияющие факторы - аллергию  к компонентам туберкулина, аллергию  на другие вещества, недавно перенесенную  инфекцию, факт недавней вакцинации  БЦЖ или другой вакциной и  т.п.

      "Бустерный" эффект пробы Манту - эффект усиления (boost (англ.) - усиление), т.е. увеличения диаметра папулы при частой (чаще чем раз в год) постановке пробы. Несмотря на то, что туберкулин не является полноценным антигеном и не может вызывать формирование иммунитета, эффект по всей видимости связан с увеличением чувствительности лимфоцитов к туберкулину. Бустерный эффект имеет и обратную сторону - лица, инфицированные туберкулезной палочкой, с годами теряют способность реагировать на туберкулин и в конце концов результат пробы становится ложноотрицательным. Бустерный эффект (в обоих его проявлениях) встречается у подростков и взрослых, что, видимо, обусловлено более высокой степенью развития иммунной системы. У детей этот эффект выражен меньше, однако постановка пробы Манту чаще, чем один раз в год не является желательной.

      Для исключения  бустерного эффекта у инфицированных микобактерией (при наличии явных факторов риска инфицирования и отсутствии реакции на пробу Манту) в США рекомендуют проводить повторную постановку пробы через 1-3 недели. У тубинфицированных реакция становится резко положительной, организм как бы "вспоминает" о своей чувствительности к туберкулину.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы используемой для создания работы

«Антибиотики и противоинфекционный иммунитет»(2011 г), Автор: Под ред. Н.Д. Ющука, И.П. Балмасовой, В.Н. Царева;

«Иммуногены и вакцины нового поколения»(2013 г), Автор: Петров Р.В., Хаитов P.M.;

«Клиническая иммунология и аллергология с возрастными особенностями»(2012 г), Автор: В.Е. Казмирчук, Л.В. Ковальчук, Д.В. Мальцев;

«Аллерген–специфическая иммунотерапия бронхиальной астмы»(2000 г), Автор: Хутуева С.X., Федосеева В.Н.;

«Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких»(2010 г), Автор: Баур К., Прейссер А.