Катастрофа в городе Бхопал с выбросом опасного вещества

1. Условия хранения метилизоцианата. На заводе были запасены большие объемы метилизоцианата. В ночь со 2 на 3 декабря 1984 года в аварийном резервуаре находилось около 41 тонны реагента, то есть около 70 процентов его общего объема. Согласно техническому руководству "Юнион Карбайд" максимальный предел заполнения резервуаров не должен был превышать 50 процентов. Но, по утверждениям индийского персонала, емкости часто заполнялись выше рекомендуемого уровня. Второй резервуар содержал приблизительно 20 тонн MИЦ. Да и третий, который должен был оставаться пустым на случай аварийной ситуации, также оказался немного заполненным. В принципе, в хранении такого большого количества метилизоцианата не было особой необходимости, ведь производился он здесь же на предприятии. Надо отметить, что еще на стадии предварительного проектирования завода индийские инженеры предлагали ограничиться небольшими контейнерами для оперативного хранения, но их предложение было отвергнуто руководством головной корпорации, которое настояло на реализации проекта предприятия уже работающего в Соединенных штатах. Действительно, на многих предприятиях "Юнион Карбайд", которые используют метилизоцианат (но не производят его), он хранится в небольших контейнерах. Такое хранение является более безопасным, вследствие меньшего количества опасного токсичного вещества в единичном контейнере. К тому же технологию производства пестицида "Севин" можно было изменить таким образом, чтобы метилизоцианат использовался немедленно после того, как он был произведен. Но руководство корпорации на это не пошло по экономическим соображениям.Прямой причиной аварии стало долгосрочное хранение на предприятии больших количеств МИЦ. Она не произошла бы, если бы этот химикат в двух основных резервуарах был полностью переработан в пестицид, до того как предприятие было закрыто на ремонт. Если хотя бы один из неиспользуемых в производстве пестицида резервуаров был пуст, и мог быть использован для перекачки МИЦ из аварийной емкости. У операторов установки было достаточно времени, чтобы таким образом уменьшить объем выброшенного газа. Но они фактически не знали, сколько МИЦ было в остальных резервуарах. Многие датчики на предприятии были ненадежны, рабочие не доверяли их показаниям. В результате, они остановили перекачку из аварийного резервуара, т. к. побоялись распространения проблем на смежные емкости.

2.Начиная с 1976 года, заводской профсоюз неоднократно подавал жалобы руководству "Юнион Карбайд" и властям штата Мадхья-Прадеш относительно состояния систем безопасности на предприятии. После аварии в октябре 1982 года, когда опасные химические вещества были выброшены за территорию завода, профсоюзы выпустили и распространили листовку (на языке хинди) с предупреждением о возможности смертельных исходов среди населения при крупном химическом выбросе: Жизнь тысяч рабочих и граждан в опасности из-за ядовитого газа. Всплеск аварий на предприятии обусловлен несовершенными мерами безопасности. Но, несмотря на все это, для предупреждения потенциальных аварий ничего сделано не было.

3. Неисправность систем безопасности. Для предотвращения и нейтрализации выбросов МИЦ на предприятии имелись четыре главных системы безопасности: устройство охлаждения резервуара, содержащее 30 тонн фреона; блок с каустической содой на вентиляционной системе, для нейтрализации токсичных газов в случае их выброса; башня дожигания вышедших из резервуаров хранения паров МИЦ и система водного орошения для осаждения выброшенных паров. Во время аварии, три из четырех систем не работали. Устройство охлаждения было отключено с июня 1984 года. Не было никаких технических проблем с этой системой. Она была выведена из эксплуатации в целях экономии средств, а высвобожденный фреон использовался на другом участке завода. Блок нейтрализации был выключен в октябре 1984 года, очевидно, потому, что руководство предприятия посчитало, что в нем не было необходимости в период, когда МИЦ не производился, а только хранился. Башня сжигания паров также была выведена из эксплуатации в середине октября. Канал отведения паров от емкости хранения к башне был удален для ремонта, поэтому в ночь аварии выходящий газ не мог быть направлен к месту его сжигания. Единственной штатно сработавшей системой безопасности была система водного орошения. Но, не имея достаточного давления, чтобы достигнуть требуемой высоты, поставленная водяная завеса была бесполезна. К тому же, по расчетам экспертов, даже если бы все защитные системы работали исправно, они не смогли бы сдержать такого массированного выброса газа.

4. Неадекватное обслуживание оборудования. Выход из строя основных систем  безопасности уже был описан. Но эти проблемы простирались  и на другое производственное  оборудование. По сообщениям рабочих,  протекающие клапаны и работающие  со сбоями датчики были обычным  явлением на заводе. Неисправные  датчики не дали возможности  операторам установки вовремя  понять, какие процессы происходили  в аварийном резервуаре. В частности  индикатор давления, температурный  датчик и индикатор уровня  МИЦ в резервуаре хранения  работал со сбоями к тому  времени уже больше года.

5. Неукомплектованность персоналом. Во время аварии завод, включая участок хранения МИЦ, работал с сокращенными трудовыми ресурсами. В течение 1982-1983 годов в Индии стояла засуха, которая привела к уменьшению использования пестицидов сельскохозяйственными предприятиями. Завод нес убытки. Для уменьшения издержек администрация провела большее сокращение персонала. Некоторые рабочие были временно уволены, а оставшиеся 150 постоянных сотрудников были распределены по всему заводу. Поэтому, зачастую, они выполняли работы, в которых они не были квалифицированы. Если же рабочие отказались выполнять работы, которым они не были обучены, их ждало увольнение. На производстве МИЦ рабочая смена операторов была уменьшена с 12 до 6 человек, а бригада обслуживания - с 6 до 2. В том числе был сокращен бригадир, ответственный за обслуживание той самой технологической магистрали, по которой, по одной из версий, вода и попала в емкость МИЦ. Когда должность бригадира группы обслуживания была сокращена, его обязанности были возложены на руководителя производства. Но, по роковому стечению обстоятельств, исполнявший эти обязанности сотрудник был перемещен на этот участок всего месяц назад и еще не успел полностью познакомиться с технологией и процедурами обслуживания.

6. Слабое обучение персонала.  Во время открытие производства  МИЦ, 25 работников были посланы  в Соединенные Штаты для обучения. Но к 1984 году лишь немногие  из них остались на предприятии.  К тому же, рабочие рассказывали, что не получили никакого обучения  относительно безопасности производства  и опасности МИЦ для здоровья. Они считали, что самым сильным  эффектом его воздействия могло  быть раздражение глаз. Свой вклад  в недостаток понимания опасности  МИЦ внес тот факт, что технологические  руководства были написаны по-английски,  в то время как многие рабочие  говорили только на хинди.

7. Трудовые конфликты и споры  в сфере управления. Нормальной  работе завода по производству  пестицидов мешали трудовые споры  как внутри предприятия, так  и между управлениями индийского  филиала корпорации. По законодательству  Индии, на предприятиях могло  быть несколько союзов, представляющих  работников. Руководство завода, при  заключении рабочих контрактов, умело использовало конкуренцию  между профсоюзами в свою пользу. Так ему удалось провести значительное  сокращение персонала, возложив  их функции на оставшихся рабочих.  Внутренние споры в управлении  индийского филиала корпорации  привели к тому, что незадолго  до аварии на завод пестицидов  пришла новая команда менеджеров  с другого предприятия, которые,  конечно же, хуже знали технологию  и имели слабое представление  об опасностях химического производства.

ФАКТОРЫ, СОДЕЙСТВОВАВШИЕ  УВЕЛИЧЕНИЮ МАСШТАБОВ АВАРИИ

   В дополнение к основным причинам аварии, описанным выше, существовало и несколько косвенных факторов, которые увеличили масштабы аварии до катастрофических размеров.

1. Особенности расположения предприятия.  Завод был расположен в плотно  населенном районе города. Большая  часть жилого массива, включая  застройку трущобного типа, выросла  в непосредственной близости  от завода за период с сначала  его открытия в 1967 году. Первоначально  это были незаконные поселения,  но в 1984 году правительство  штата дало поселенцам права  собственности на землю, чтобы  избежать их выселения из домов. Однако, даже в отсутствии новых поселений, завод был построен в опасной близости к ядру города и только в двух километрах от железнодорожного вокзала. Некоторые окрестности, наиболее пострадавшие при аварии, заселялись в течение больше чем 100 лет. Проблема состояла даже не в том, что люди решили жить около завода. А в том, что компания построила завод в черте уже существовавшего ранее жилого района. В 1975 году, утверждая план городского развития, руководители города предложили вынести опасные предприятия за черту года. Но этот план был проигнорирован в отношении завода пестицидов "Юнион Карбайд". Если бы он был выполнен, масштабы поражения населения были бы значительно меньше.

2. Слабая информированность персонала  и населения. На предприятии  производили, использовали, хранили  и транспортировали множество  ядовитых и пожаровзрывоопасных веществ, которые представляли угрозу для персонала и населения. Однако, "Юнион Карбайд" не обеспечила полной информацией об опасности этих химикатов ни рабочих, ни власти штата, ни живущее по близости население. Люди в окрестностях предприятия считали, что завод производит "лекарство" для зерновых культур. Власти города и штата вообще не были обеспечены никакой определенной информацией относительно опасности завода пестицидов.

3. Недостаточный контроль властей.  Состояние здоровья и безопасности  населения города являлось юрисдикцией  властей штата. Однако, назначенные  для контроля за предприятием государственные инспекторы, не были компетентны в вопросах химических технологий и не могли оценить степени потенциальной опасности для населения химикатов, используемых на заводе. И хотя они знали о жалобах профсоюзов относительно проблем безопасности на заводе, и о произошедших в 1981-82 годах авариях, сопровождавшихся смертельными случаями, никаких действий правительством штата предпринято не было. Поэтому ясно, что они несут прямую ответственность за произошедшее.

4. Недостаточно развитая инфраструктура  города. Массовый прирост населения  начался в Бхопале с середины шестидесятых годов прошлого века, когда в городе стали появляться новые отрасли промышленности и правительственные учреждения. От 50.000 человек в середине пятидесятых, население города выросло почти до 900.000 человек к моменту аварии. В то же время, состояние жилого сектора, объем поставок воды и электричества, услуг транспорта, связи и медицины был совершенно неадекватен. Почти 20 процентов населения города жило в трущобах, многие из которые были расположены рядом с опасными предприятиями. Вода в городе была доступна только несколько часов в день. Не имелось никакой системы очистки сточных вод. Устаревшая и ненадежная телефонная система включала только 10.000 абонентов. Медицинское обслуживание было еще более неадекватным: в городе имелось 1.800 больничных коек и 300 докторов. Когда произошла авария, эта бедная инфраструктура огранила способность городских властей смягчить ущерб от ее последствий.

Еще одним немаловажным фактором, повлиявшим на масштабы катастрофы, являлись недостатки в аварийном планировании и чрезвычайном реагировании на аварию.

ПРОБЛЕМЫ  ЧРЕЗВЫЧАЙНОГО РЕАГИРОВАНИЯ

    Аварийное планирование. Руководство "Юнион Карбайд" знало, что производимые и используемые на предприятии химикаты представляют риск для жизни и здоровья рабочих и населения, близлежащих жилых районов. В течение нескольких лет перед катастрофой утечки ядовитых веществ с завода воздействовали и на рабочих и на население. Однако, план предупреждения аварий и эвакуации населения в случае утечки не был составлен. Предприятие имело две сирены для предупреждения населения, однако, не было объяснено, что нужно делать, когда прозвучит тревожный сигнал. В период аварии, люди, на которых воздействовал газ, понятия не имели, что случилось и в каком направлении они должны убегать. Аварийный план эвакуации персонала завода был составлен довольно формально. В случае утечки ядовитых веществ, рабочие должны были определить по индикаторам направление ветра и бежать в противоположном направлении за границу газового облака. Однако, большинство запасных выходов на заводе было блокировано. Завод было окружен 2,5-метровой бетонной стеной, опутанной колючей проволокой и снабжен только одними воротами. В результате, рабочие во время аварии были вынуждены преодолевать стену и колючую проволоку, чтобы выбраться с предприятия.

Эвакуация населения. В это время  за пределами завода началось хаотическое  движение, почувствовавшего опасность  населения. Часть людей, услышав  гул сирен и решив, что на заводе случился пожар, устремилась на предприятие, навстречу смертельному облаку. Немногочисленные полицейские призывали людей  убегать из зараженного района. Но многие из тех, кто делал так, вдыхали  большие концентрации яда и погибали на улицах. Люди не знали, что простое  покрытие лица влажной тканью или  укрытие в закрытом помещении  на верхних этажах зданий могло бы спасти им жизнь. Той ночью и на следующий день почти 400.000 человек  бежали из города в порыве этой неуправляемой  и безудержной "эвакуации". Двумя  неделями позже, когда начались работы по нейтрализации оставшегося на предприятии МИЦ, произошла вторая волна массового исхода населения. Несмотря на то, что власти предприняли  необходимые меры безопасности (в  воздухе над предприятием постоянно  находилось несколько самолетов, готовых  в случае необходимости поставить  водяную завесу), около 200.000 человек  покинули город.

Медицинское реагирование. В Бхопале имелось пять больниц, и не одна из них не попала в зону аварии, но среагировать на массовое поражение десятков и сотен тысяч людей они, конечно, были не в состоянии. По распоряжению федерального правительства под больницы срочно переоборудовались школы, строились палаточные городки, в которых размещались бежавшие из зараженной зоны люди. В город начали прибывать специальные медицинские бригады, доставлявшие медикаменты и баллоны с кислородом, для оказания помощи пораженным. Для поиска отравленных и погибших в домах и на улицах в Бхопал прибыли подразделения индийской армии. В течение первых двух суток после аварии никаких качественных измерений химического вещества, поразившего город, проведено не было. Команда по отбору проб прибыла почти через двое суток после аварии и понятия не имела, какие химические вещества искать. К тому времени МИЦ уже разложился в окружающей среде и потому никаких значащих результатов получено не было. Характерно, что никакой внятной информации власти города не получили и от руководства индийского филиала "Юнион Карбайд". Фактически, 3 декабря руководитель медицинской службы компании еще утверждал, что МИЦ не смертелен и может вызывать только раздражение глаз. И это в то время, когда на улицах города лежали сотни и тысячи трупов. Даже персонал предприятия, работавший в ночь аварии и пришедший в медицинскую амбулаторию завода следующим утром не получил квалифицированной помощи. Медицинские работники компании оказали рабочим первую помощь и отправили домой. У многих из них в дальнейшем развился отек легких и они попали в больницы в критическом состоянии. Ранние посмертные вскрытия погибших показали, что внутренние органы были вишнево-красного цвета, а легкие - почти вдвое тяжелей нормального веса. Основной причиной смертельных случаев был отек легких. Другими наблюдаемыми особенностями поражения были воспаление трахеи, бронхит и, на более поздних стадиях, бронхопневмания.  По клиническим признакам такие поражения мог нанести цианид водорода. В соответствии с этим, на ранней стадии лечения было организовано введение пациентам тиосульфата натрия, что привело к небольшому улучшению состояния пострадавших. Это говорило о том, что в дополнение к МИЦ население, возможно, получило поражение также и другими ядохимикатами. Отсутствие, в то время, знания токсикологии МИЦ привело к тому, что многие признаки поражения не были связаны с этим веществом. 5 декабря из американской штаб-квартиры "Юнион Карбайд" пришли рекомендации по лечению пострадавших от МИЦ. В них предлагалось проводить лечение амилнитритом, как при отравлении цианидами, а если это не сработает, добавить введение тиосульфата натрия. Однако позже американская корпорация отреклась от этого совета, заявляя, что произошло недоразумение, и рекомендовала, чтобы такие введения были прекращены. По существу, индийским медикам приходилось самостоятельно экспериментировать, чтобы добиться успеха в лечении пострадавших.Через две недели после трагедии перед медиками встала задача по обнаружению, подсчету и направлению на лечение всех пострадавших в результате аварии. Главными клиническими признаками поражения, у оставшихся в живых людей, были воспаление глаз, кашель, обильная слезливость и тошнота. Чем больше пациентов обследовали индийские врачи, тем более крепло у них убеждение, что газовое облако, кроме МИЦ, содержало также несколько токсичных продуктов его разложения - цианид водорода, окись азота и монооксид углерода. Кроме того, в облаке могли содержаться такие ядовитые вещества, как фосген и монометиламин, которые использовались в производстве МИЦ и могли загрязнить конечный продукт.