Введение в патологическую анатомию

Введение в  патологическую анатомию.

Профессор Е. Д. Черствый

Патологическая  анатомия – наука, изучающая структурные (морфологические) основы патологических процессов и заболеваний, в том числе, ятрогенных. Она также уделяет большое внимание изучению патоморфоза и танатогенеза.

Патоморфоз – это изменения, которые возникают в клинико-анатомической картине различных заболеваний под влиянием факторов внешней среды и уровня медицинского обслуживания населения.

Ятрогении – это заболевания или осложнения заболеваний, возникающие в результате контакта больного с медицинским персоналом. Они включают не только последствия медицинских манипуляций и лечения, но и последствия неправильного поведения медицинского персонала, т.е. результаты нарушения принципов деонтологии.

Танатогенез – это механизмы умирания организма.

Курс патологической анатомии состоит из двух разделов: общая и частная патологическая анатомия.

Общая патологическая анатомия – это учение о наиболее общих закономерностях патологических процессов, которые лежат в основе любого синдрома и любой болезни независимо от вызывающей их причины, индивидуальных особенностей организма, условий окружающей среды. К общепатологическим процессам относятся повреждение, воспаление, расстройства кровообращения, регенерация, опухоли, иммунопатологические процессы. Повреждение представлено патологией клетки, тканевыми дистрофиями и некрозом.

Частная патологическая анатомия изучает материальный субстрат (морфологию) отдельных болезней человека.

Уровни изучения патологической анатомии. Структурные изменения изучают на организменном, органном, тканевом, клеточном и ультраструкторном уровнях. Первые два уровня исследуют невооруженным взглядом (макроскопически), тканевой и клеточный – при помощи светового микроскопа, ультраструктурный – при помощи электронного микроскопа.

Методы патологической анатомии.

Основным методом патологической анатомии является вскрытие умершего человека – аутопсия. Цель аутопсии – установить диагноз болезни, выявить осложнения, приведшие больного к смерти, особенности патогенеза, патоморфоза и этиологии заболевания. На основе аутопсийного материала описывают и изучают новые нозологические формы болезней.

Аутопсию проводит врач-патологоанатом в присутствии лечащих врачей, руководствуясь при этом положениями соответствующих приказов Министерства здравоохранения РБ. Во время аутопсии врач-патологоанатом производит забор кусочков различных органов для гистологического исследования, а, при необходимости, для бактериологического и бактериоскопического исследований. По окончании вскрытия патологоанатом выписывает врачебное свидетельство о смерти и оформляет протокол вскрытия.

Из кусочков органов, зафиксированных в 10 % растворе нейтрального формалина, лаборанты патологоанатомического отделения готовят гистологические препараты. После микроскопического изучения таких препаратов врач-патологоанатом оформляет заключительный патологоанатомический диагноз и сопоставляет клинический и патологоанатомический диагнозы. Наиболее интересные случаи и случаи расхождения диагнозов разбираются на клинико-анатомических конференциях. С порядком проведения клинико-анатомических конференций студенты знакомятся во время прохождения занятий на биопсийно-секционном цикле на старших курсах.

К основному методу патологической анатомии следует также отнести биопсийный метод исследования. Биопсия – от греческих слов bios –жизнь и opsis –зрительное восприятие. Под биопсией понимают гистологическое изучение кусочков тканей, взятых у живого человека в диагностических целях.

Различают биопсии диагностические, т.е. взятые специально для установления диагноза, и операционные, когда на гистологическое исследование посылают удаленные во время операции органы и ткани. Довольно часто в лечебных учреждениях используют метод экспресс-биопсий, когда гистологическое исследование проводится непосредственно во время оперативного вмешательства для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства. В настоящее время широкое распространение получил метод пункционных биопсий (аспирационные биопсии). Такие биопсии проводятся с помощью соответствующих игл и шприцев путем пункции внутренних органов и засасывания в шприц материала из органа (почки, печень, щитовидная железа, кроветворные органы и др.).

Современные методы патологической анатомии. Среди них основное значение имеют метод иммуногистохимии и гибридизации на месте. Эти методы дали основной импульс развитию современной патологической анатомии, они сочетают в себе элементы классической и молекулярной патологии.

Иммуногистохимические методы (ИГХ). В их основе лежит специфическое взаимодействие тканевых и клеточных антигенов человека со специально полученными антителами, несущими на себе разнообразные метки. Сегодня не составляет особого труда получить антитела практически к любому антигену. ИГХ-методами можно изучать самые различные молекулы, рецепторный аппарат клетки, гормоны, ферменты, иммуноглобулины и др. Изучая конкретные молекулы, ИГХ позволяет получить информацию о функциональном состоянии клетки, ее взаимодействии с микроокружением, определить фенотип клетки, установить принадлежность клетки к определенной ткани, что имеет решающее значение в диагностике опухолей, оценке дифференцировки клеток, гистогенез. Фенотипирование клеток можно проводить с помощью световой и электронной микроскопии.

Для визуализации результатов реакции антиген-антитело используются метки. Для Светой микроскопии метками служат ферменты и флюорохромы, для электронной – электронно-плотные маркеры. ИГХ служит также для оценки экспрессии клеточных генов по соответствующим белковым продуктам в тканях и клетках, кодируемых данными генами.

Гибридизация  на месте (ГИС) – это метод прямого выявления нуклеиновых кислот непосредственно в клетках или гистологических препаратах. Преимуществом данного метода является возможность не только идентификации нуклеиновых кислот, но и корреляции с морфологическими данными. Накопление сведений о молекулярной структуре вирусов с применением этого метода позволило выявить чужеродный генетический материал в гистологических препаратах, а также понять то, что многие годы называлось морфологами вирусными включениями. ГИС, как высокочувствительный метод, необходим для диагностики скрытых или латентных инфекций, таких как цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, вирусы гепатита. Применения ГИС может способствовать диагностированию вирусной инфекции у серонегативных больных при СПИДе, вирусных гепатитах; с ее помощью можно изучать роль вирусов в канцерогенезе (таким образом установлена связь вируса Эпштейна-Барр с назофарингиальной карциномой и лимфомой Беркитта и др.).

Электронная микроскопия. Для диагностики патологических процессов на материале, взятом при жизни больного, в необходимых случаях используется электронная микроскопия (трансмиссионная – в проходящем пучке света подобно светооптической микроскопии и сканирующая – снимающая рельеф поверхности). Трансмиссионная ЭМ используется чаще обычно для изучения материала в ультратонких срезах ткани, для исследования деталей строения клеток, выявления вирусов, микробов, иммунных комплексов и др. Основные этапы обработки материала следующие: небольшой кусочек свежей ткани (диаметр 1,0-1,5 мм) немедленно фиксируют в глутаральдегите, реже – другом фиксаторе, а затем – в четырехокиси осмия. После проводки материал заливают в специальные смолы (эпоксидные), готовят ультратонкие срезы с помощью ультрамикротомов, окрашивают (контрастируют), помещают на специальные сетки и исследуют.

ЭМ – трудоемкий и  дорогостоящий метод, его следует  применять только в тех случаях, когда другие методы исчерпали себя. Чаще всего такая необходимость возникает в онкоморфологии и вирусологии. Для диагностики определенных видов гистиоцитозов, например, гистиоцитоза-Х, опухоли из отростчатых эпидермальных макрофагов, маркером которых являются гранулы Бирбека. Другой пример, рабдомиосаркома, маркером ее являются Z-диски в опухолевых клетках.

История патологической анатомии.

В истории развития патологической анатомии выделяют 4 основных периода:

1) анатомический (с  древности и до начала IX века);

2) микроскопический (с  первой трети IX века и до середины XX века);

3) ультрамикроскопический (после 50-х годов XX века);

4) этот период можно  охарактеризовать, как период патологической  анатомии живого человека.

Возможность изучения патологических изменений органов человека появилась  в XV-XVII веках благодаря возникновению и развитию научной анатомии. Наиболее значительный вклад в создание метода анатомического изучения строения органов и их взаиморасположения в середине XVI века имели научные труды анатомов Везалия, Фаллопия, Коломбо, Евстахия.

Анатомические исследования второй половины XVI и начала XVII веков способствовали появлению интереса к анатомии у клинических врачей. В XVIII веке (1761 год) в Италии был опубликован научный труд итальянского анатома Джованни Морганьи, который лично провел 700 аутопсий и написал книгу «О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом». Этот труд был написан в виде писем к другу. Именно в этой книге впервые в мире клинические проявления болезней сопоставлялись с изменениями органов, обнаруженными на вскрытии. В 1884 году Карл Рокитанский в Венском университете основал кафедру патологической анатомии, создал крупнейший в мире патологоанатомический музей, лично провел 30000 вскрытий. Именно с его именем связывают окончательное выделение патологической анатомии в отдельную научную дисциплину и врачебную специальность. Карл Рокитанский опубликовал 3-хтомное руководство по патологической анатомии, в котором обобщил и систематизировал морфологические изменения в органах при заболеваниях человека. Это руководство было переведено на многие языки и стало учебным пособием для студентов в медицинских вузах большинства стран мира. Рокитанский был одним из последним ученых, который придерживался гуморальной теории патологии человека, пытаясь с помощью ее положений объяснить частое несоответствие (несовпадение) клинической и морфологической картин болезней.

В 1855 году немецкий ученый Рудольф Вирхов создал теорию клеточной патологии, после чего начался микроскопический период в развитии патологической анатомии. Долголетние исследования Вирхова привели его к выводу о доминирующем значении клеточных элементов в тканях организма и о происхождении клеток только из клеток. Основные труды Вирхова – «Целлюлярная патология» и «Болезнетворные опухоли» - явились заключающими описаниями анатомических и микроскопических изменений при большом числе болезней, в которые было внесено очень много нового.

Создателем русской  школы патологической анатомии явился профессор Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) М. М. Руднев. Он стал систематически применять для изучения патологической анатомии сочетание трех основных методов: вскрытие тел умерших, микроскопическое исследование их органов и тканей и воспроизведение патологических процессов и болезней в опытах на животных.

В 1849 году на медицинском  факультете Московского университета была открыта первая в России кафедра патологической анатомии, руководителем которой стал А. И. Полунин, являющийся основоположником московской школы патологоанатомов (А. И. Абрикосов, М. А. Скворцов, И. В. Давыдовский, А. И. Струков, В. В. Серов, М. А. Пальцев и др.) и зачинателем клинико-анатомического направления в патологической анатомии.

История патологической анатомии в Белоруссии.

До открытия кафедры  патологической анатомии Минского мединститута в 1923 году патологическая анатомия Беларуси развивалась слабо. Вскрытия умерших иногда проводились врачами не имеющими специальной патологоанатомической подготовки. Кафедру патологической анатомии Минского мединститута возглавил профессор И. Т. Титов, который начал развивать прозекторскую, учебную и научную работу на кафедре. С его именем связано создание музея макро- и микропрепаратов.

В 1955 году кафедру патологической анатомии Минского мединститута возглавил профессор Ю. В. Гулькевич. С этого момента на кафедре начинается разработка научных вопросов перинатальной и детской патологии. Особое внимание в этом большом разделе науки Ю. В. Гулькевич уделял тератологии. В течение достаточно короткого времени кафедра патологической анатомии заняла ведущее место в бывшем Советском Союзе, а сам Ю. В. Гулькевич в 1972 году избирается членом-корреспондентом АМН СССР.

Под руководством Ю.В. Гулькевича создается Республиканское научное общество врачей-патологоанатомов.

В 1967 году создается лаборатория  медицинской генетики и тератологии, которая в последующем преобразуется в НИИ наследственной и врожденной патологии Министерства здравоохранения БССР. С момента создания и по настоящее время институт возглавляет член-корреспондент АМН СССР и АН Беларуси Г. И. Лазюк.

В настоящее время  заведующий кафедрой патологической анатомии Е. Д. Черствый и профессора кафедры Г. И. Кравцова, М. К. Недзьведь плодотворно развивают идеи своих учителей, Ю. В. Гулькевича и Г. И. Лазюка. Их научные исследования посвящены вопросам детских опухолей и врожденных пороков развития.

Важное значение для  развития и совершенствования патологической анатомии в Беларуси имели два обстоятельства: во-первых, открытие в вузах областных центров кафедр патологической анатомии, во-вторых, централизация патологоанатомических отделений и открытие в Минске и всех областных центрах патологоанатомических бюро.