Система органов дыхания

 

ПЛАН   ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

 

1.Клинический  анализ крови. Назначаем для выявления  в крови признаков острого  воспаления: выраженного лейкоцитоза  с преобладанием в лейкоцитарной  формуле нейтрофилов, в том числе  юных форм, повышенного СОЭ.

 

2.Биохимический  анализ крови. В нем нас интересуют  показатели количества общего  белка, белковых фракций, активности  аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла гепатит обязателен показатель билирубина.

 

3.Анализ  мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

 

4.Микроскопическое  исследование мокроты и посев  мокроты. Назначаем для установления  этиологии заболевания и определения  чувствительности микрофлоры к  антибиотикам.

Инструментальные исследования:

 

1.Рентгенография  грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения  уточнить диагноз пневмонии (ожидаем  диффузное затемнение нижней  левой доли), оценить корни легких  и не пораженную ткань легкого.

 

2.Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности  трахеи и главных бронхов в  патологическом процессе.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ    ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ   ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

 

1.Клинический  анализ крови.

Эритроциты- 4,5х10^12/л

Hb- 120 г/л

Цвет. показатель- 0,98

Лейкоциты- 9,2х10^9/л

    палочкоядерные- 7%

    сегментоядерные- 63%

    Лимфоцитов- 20%

    Моноцитов- 9%

CОЭ- 62 мм/ч

 

2.Биохимический  анализ крови.

Общ. белок  76 г/л

АСТ  1,0 ммоль/л

АЛТ  0,7 ммоль/л

Билирубин общ.  13 мкмоль/л

Сахар  5,5 ммоль/л

Мочевина  4,6 ммоль/л

 

3.Анализ  мочи.

Цвет  темно-желтый               Белок  0,078 г/л

Прозрачность  Прозрачная         Сахар  0

Реакция  щелочная                Уробилин  (-)

Уд. вес  1,026                   Желч. пигменты  (-)

Лейкоциты  1-3 в поле зрения

Эритроциты  свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский  0-1  в поле зрения

Кристаллы: оксалатов небольшое количество

 

4.Анализ  мокроты.

Жидкой консистенции, желтого цвета

Эпителия  1 в поле зрения

Лейкоцитов  150-200-250  в поле зрения

Эритроцитов  3-10-15  в поле зрения

Альвеолярных макрофагов  3-5-8  в поле зрения

ВК не обнаружены

Результаты инструментальных исследований:

 

1.Рентгеноскопия  грудной клетки.

Заключение: Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по возрасту.

Диагноз: Левосторонняя плевропневмония нижней доли.

 

2.Фибробронхоскопия.

Заключение: Под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0) фибробронхоскоп введен в трахею. Кольца трахеи выражены хорошо, мембранозная часть подвижная; картина острая; со стороны главных, долевых и устьев сегментарных бронхов органических изменений не выявлено.

КЛИНИЧЕСКИЙ   ДИАГНОЗ   И    ЕГО    ОБОСНОВАНИЕ

Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть жалобы на момент поступления на постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость и тошноту, одышку и ознобы; данные из анамнеза заболевания: резкое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39-40°С), не спадающая несколько дней, нарастание болей (от слабых до интенсивных), слабости, тошноты, учащение кашля и появление большого количества мокроты с прожилками крови, присоединение одышки и неэффективность лечения; данные из анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, курение больной; данные объективного исследования: отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области, ослабление дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов,шум трения плевры там же; данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза (9,2*10^9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов и палочкоядерных, увеличение СОЭ до 62 мм/ч, наличие в мокроте лейкоцитов (150-250 в п/з), эритроцитов (3-15 в п/з), альвеолярных макрофагов (3-8 в п/з), при рентгенологическом исследовании грудной клетки- обнаружение тотальной пневмонической инфильтрации в нижней доле левого легкого, реактивного сужения корней легких, усиления легочного рисунка справа за счет гиперемии, затемнения левого синуса, и при бронхоскопии обнаружение острого процесса в трахеи, главных, долевых и устьев сегментарных бронхов, мы можем выделить несколько главных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности и воспаления плевры. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижней доли левого легкого, характерного для пневмонии, осложненной сухим (фибринозным) плевритом. Окончательный диагноз будет звучать: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит".

Клинический диагноз: Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит.