Рак гортани

Проблема ранней диагностики рецидива заболевания не решена и остается актуальной. В настоящее время в диагностике как первичного РГ, так и его рецидива и регионарных метастазов используют широкий спектр диагностических методов: рентгенотомографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), спиральную рентгенокомпьютерную томографию гортани, ультразвуковое сканирование, ультразвуковую допплерографию, инфракрасную термографию, радиоизотопную сцинтиграфию. Эффективность этих методов не одинакова: так при КТ распознаются лишь регионарные метастазы размером больше 2 см. КТ у больных с РГ, получавших рентгенотерапию, часто малоинформативна из-за лучевых повреждений, особенно в течение первых 3 мес после облучения. Лучевая терапия влияет и на информативность радиоизотопной сцинтиграфии; при использовании этого метода отмечают накопление радиофармпрепаратов в слюнных железах, что приводит к недостоверным (ложноположительным) результатам исследования; метод не дает информации о размерах лимфатических узлов, их консистенции, а также о реакции магистральных сосудов (утолщение стенки и снижение просвета сосуда), поэтому его используют только для первичной ориетировочной диагностики регионарных метастазов [1].

Среди методов диагностики регионарных метастазов РГ особое место занимает ультразвуковое исследование (УЗИ), эхография. Лучевые повреждения тканей после рентгентерапии не влияют на информативность УЗИ. Главное преимущество метода заключается в доступности и эффективности; УЗИ может выявить метастазы размером меньше 2 см, которые необходимо дифференцировать от шейного лимфаденита с перифокальным воспалением, сопровождающим РГ [1, 4, 8].

УЗИ в комплексной диагностике рецидива РГ имеет ограниченные возможности определения границ инвазии в ложе первичной опухоли, позволяет только заподозрить наличие рецидивной опухоли в гортани (воздушная полость) и ориентировочно судить о ее форме и размерах [4, 8]. В дифференцировке различных лимфаденопатий шеи УЗИ высоко информативно. К доброкачественным лимфаденопатиям относят реактивные и воспалительные состояния (при вирусных, бактериальных, грибковых, микоплазменных, хламидийных, спирохетных инфекциях, паразитарных инвазиях, после травмы) или доброкачественные опухоли шеи [1, 4, 8]. Злокачественные лимфаденопатии — это проявления гемобластозов и метастазы опухолей. В клинической практике необходимо учитывать диагностические трудности определения образований на шее. Лимфаденопатию могут имитировать асимметрия больших слюнных желез, щитовидной железы, щитовидного хряща и рожков подъязычной кости; измененный тонус мышц шеи; деформация мягких тканей шеи после комбинированного лечения РГ; поперечные отростки шейных позвонков. Точность УЗИ-диагностики поражений шеи различна: при боковых кистах шеи — 45–50% [4, 8, 12], заболеваниях слюнных желез — 27–40% [4], лимфаденопатиях шеи — 56–86% [8]. Тем не менее УЗИ позволяет визуализировать все образования не шее [1]; в 86% случаев возможно отдифференцировать

КРАТКОЕ СООБЩЕНИЕ

48

ОНКОЛОГИЯ • Т. 9 • № 1 • 2007

лимфаденопатии от других образований. Определяющими критериями оценки эхограмм лимфатических узлов являются: размеры, контуры, форма и эхоструктура [1, 4, 12].

Известно, что РГ Т 3–4 стадии и его рецидивы сопровождаются выраженным симптомокомплексом смешанной интоксикации организма [3, 5]. Исходя из этого, для динамического наблюдения пациентов с РГ после лечения целесообразно проведение комплексного мониторинга. Цель работы — определение эффективности такого мониторинга, включающего УЗИ шеи и определение биохимических показателей, отражающих уровень интоксикации организма в сыворотке крови и слюне.

В течение 5 лет произведено обследование 65 больных (1-я группа) в безрецидивный период с целью выявления начальных признаков рецидивирования процесса. Возраст обследуемых колебался от 45 до 70 лет, все пациенты мужского пола. Все больные получили химиолучевое лечение по поводу рака срединного отдела гортани, результат которого — полная регрессия первичной опухоли. Начиная с 4-го месяца после лечения, каждому пациенту проводили УЗИ шеи и клинико-лабораторное исследование показателей интоксикации. Комбинированную диагностику проводили 1 раз в 2 мес.

УЗИ проводили на аппарате «Simen���omaline����Simens��somaline»в аксиальной проекции (плоскости) при горизонтальном положении больного на спине. Зона обследования — от линии нижней челюсти, зачелюстных ямок вниз до ключиц, включая все треугольники шеи.

Использовали известный комплекс эхографических характеристик для дифференциальной диагностики лимфаденопатий (таблица). Помимо изучения состояния лимфатического аппарата уделяли особое внимание дополнительному диагностическому ориентиру: деформации магистральных сосудов в виде увеличения или сужения просвета сосуда на 1–4 мм. Оценка этого параметра позволила планировать объем хирургического вмешательства с учетом прорастания метастатической опухоли в адвентицию сонной артерии. Так, например, сужение просвета сонной артерии более чем на 3–4 мм подтверждало глубокое прорастание в адвентицию сосуда: хирургическое вмешательство заключалось при этом в резекции пораженного участка сонной артерии с наложением анастамоза. Оценка эффективности УЗИ в диагностике лимфаденопатии проводилась с определением чувствительности, специфичности и точности метода. Эти критерии вычисляли по общепринятым формулам.

Второй компонент мониторинга — изучение активности эндогенного церулоплазмина (ЦП), основного антиоксиданта в слюне и сыворотке крови; активности ферментов печени в сыворотке крови: аргиназы (показатель детоксикационной функции печени) и орнитиндекарбоксилазы (показатель белково-синтетической функции печени) [3, 5, 11]. Изучение этих показателей рекомендовано при оценке дезинтоксикации функции печени и токсического состояния организма. Они являются индикатором активности опухолевого процесса, в том числе и у больных с РГ [3]. Нарушения активности названных ферментов в сыворотке крови должны настораживать клиницистов, указывая на необходимости более тщательного УЗИ органов шеи во время динамического наблюдения.

Таблица

Комплекс эхографических характеристик для дифференциальной диагностики лимфаденопатий