Основные пищеварительные железы

 

3.6Синдром портальной гипертензии

 
Характеризует комплекс изменений, которые  возникают при затруднении тока крови в портальной системе, вызванном  различными заболеваниями.

Основные изменения при  синдроме портальной гипертензии:

) наличие высокого портального  давления с замедленным кровотоком;

) спленомегалия;

) варикозное расширение  вен пищевода, желудка и кровотечение  из них;

) расширение вен передней  брюшной стенки;

) расширение геморроидальных  вен;

) асцит.

Классификация портальной гипертензии

. Надпеченочная блокада  портального кровообращения:

а) цирроз Пика сердечного происхождения;

б) болезнь Киари (тромбоз  печеночных вен);

в) синдром Бадда - Киари (тромбоз  нижней полой вены на уровне печеночных вен, стеноз или облитерация ее выше печеночных вен, сдавление опухолью, рубцами).

. Внутрипеченочная блокада  портального кровообращения:

а) циррозы печени различной  формы - портальной, постнекротической, билиарной, смешанной;

б) опухоли печени (сосудистые, паразитарные, железистые);

в) фиброз печени (портальный, рубцовый, после травмы, локальных  воспалительных процессов).

. Внепеченочная блокада  портального кровообращения:

а) флебосклероз, облитерация, тромбоз воротной вены или ее ветвей;

б) врожденный стеноз или  атрезия воротной вены или ее ветвей;

в) сдавление воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолями, инфильтратами.

. Смешанная форма блокады  портального кровообращения:

а) цирроз печени в сочетании  с тромбозом воротной вены (первичный  цирроз печени, тромбоз воротной вены как осложнение);

б) тромбоз воротной вены с циррозом печени.

М. Д. Пациора по клиническому проявлению и состоянию портопеченочного кровообращения различает три стадии портальной гипертензии.

Первая - компенсированная (начальная), для которой характерны умеренное  повышение портального давления, компенсированное внутрипеченочное кровообращение, спленомегалия с гиперспленизмом  или без него.

Вторая - субкомпенсированная, при которой отмечаются высокое  портальное давление, спленомегалия, варикозно-расширенные  вены пищевода и желудка с кровотечением  или без кровотечения из них, выраженные нарушения в портопеченочном  кровообращении.

Третья - декомпенсированная, при которой имеют место спленомегалия, варикозно-расширенные вены пищевода и желудка с кровотечением  или без кровотечения из них, асцит, выраженные нарушения в портопеченочном  и центральном кровообращении.

Для внутрипеченочной портальной гипертензии характерна клиника  цирроза печени.

Внепеченочная портальная гипертензия  в основном проявляется в двух формах:

) спленомегалией с гиперспленизмом  или без него;

) спленомегалией с гиперспленизмом  и варикозно-расширенными венами  пищевода.

Весьма редко встречается  третья форма - спленомегалия с гиперспленизмом, варикозно-расширенные вены пищевода и развившийся после кровотечения асцит.

Наиболее распространенным среди консервативных методов является применение зонда Сенгстейкина - Блейкмора.

Эффективным методом остановки  кровотечений из варикозно-расширенных  вен пищевода и кардиального отдела желудка считают местную гипотермию.

Все современные методы оперативного лечения портальной гипертензии  можно разделить на шесть основных групп:

) операции, направленные  на снижение портального давления;

) остановку пищеводно-желудочных  кровотечений;

) ликвидацию спленомегалии  и гиперспленизма;

) устранение асцита;

) операции, направленные  на улучшение функционального  состояния печени;

) комбинированные операции.

 

4.Поджелудочная железа

 

  Поджелудочная железа - это железа пищеварительной системы, имеющая дольчатое строение и обладающая одновременно эндокринной и экзокриннной функциями. Паренхима железы развивается из эндодермы, а соединительно-тканные элементы стромы из мезенхимы, Экзокринная часть железы секретирует панкреатический сок, богатый ферментами, участвующими и процессах пищеварения в 12-перстной кишке. В эндокринной части синтезируются гормоны — инсулин, глюкагон, соматостатин, ВИП, панкреатический полипептид. Экзокринная часть имеет строение сложной альвеолярно-трубчатой железы, содержащей секреторные отделы (ацинусы) и выводные протоки. Панкреатический ацинус является структурно-функциональной единицей этой части железы. Состоит из эпителиальных клеток — экзокринных панкреоцитов или ациноцитов, имеющих форму усеченного конуса, обращенных расширенным основанием на периферию, а вершиной — в центр ацинуса. В ациноцитах различают гомогенную базофильную зону, в которой локализована гранулярная эндоплазматическая сеть (расширенное основание или базальный полюс клетки) и апикальную зимогенную зону, содержащую ацидофильные гранулы проферментов. Центроационозные клетки, наблюдаемые иногда в центре ацинуса, представляют собой клетки вставочного отдела. Этот отдел дает начало системе выводных протоков желез. Вырабатываемые в ацинусе компоненты панкреатического сока, через вставочный отдел, стенка которого образована одним слоем уплощенных эпителиальных клеток, поступают в межацинозные протоки, образованные однослойным кубическим эпителием. Далее располагаются междольковые протоки, которые впадают в общий проток поджелудочной железы. Эти протоки выстланы слизистой оболочкой с однослойным призматическим эпителием.

Эндокринная часть железы представлена островками, лежащими в дольках железы между панкреатическими ацинусами, Островки состоят из эндокринных клеток — инсулоцитов. Между ними располагаются кровеносные капилляры фенестрированного типа, окруженные перикапиллярным пространством. В цитоплазме инсулоцитов, наряду с органеллами общего значения, располагаются секреторные гранулы. Эти гранулы по своим размерам, физико-химическим и морфологическим свойствам неодинаковы. На этом основании среди инсулярных клеток различают 5 видов: В-клетки (базофильные), вырабатывающие гормон инсулин; А-клетки (ацидофильные), вырабатывающие глюкагон; Д-клетки (дендритические), вырабатывающие соматостатин: Д1-клетки (аргирофильные), вырабатывающие вазоактивный интестинальный полипептид; РР-клетки, вырабатывающие панкреатический полипептид. Все эти гормоны секретируются клетками непосредственно в кровь.

5.Заболевания поджелудочной железы

 

К заболеваниям поджелудочной  железы относят:

) повреждения поджелудочной  железы;

) острый панкреатит;

) острый холецистопанкреатит;

) хронический панкреатит;

) кисты поджелудочной  железы;

) рак поджелудочной железы.

Повреждения поджелудочной  железы возникают при тупой травме живота, образовании внутрикапсулярного разрыва или надрыва паренхимы  поджелудочной железы и ложной кисты.

Повреждения поджелудочной  железы сочетаются с повреждением других органов брюшной полости (желудка, кишечника, печени, селезенки), протекают  тяжело на фоне внутреннего кровотечения, некроза, острого травматического  панкреатита, распространенного перитонита.

Лечение оперативное: наложение  швов на капсулу поджелудочной железы, остановка кровотечения и дренирование брюшной полости.

 

5.1Острый панкреатит

 
Под термином «острый панкреатит»  подразумевают не только воспаление поджелудочной железы, но и ее острое заболевание, сопровождающееся некрозом паренхимы железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями  в поджелудочную железу и забрюшинную  клетчатку.

В этиологии острого панкреатита  большое значение имеют следующие  факторы: заболевание желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, прием алкоголя, нарушение кровообращения в поджелудочной железе, избыточное питание и нарушение обмена веществ, аллергия, травмы живота, отравление химическими  веществами, инфекционно-токсические  факторы.

Заболевание начинается внезапно после обильной жирной и белковой пищи, сопровождающейся приемом алкоголя. Ведущим является абдоминальный  синдром (боль, рвота, динамическая кишечная непроходимость).

Боль - один из наиболее постоянных симптомов острого панкреатита - присуща всем формам данного заболевания. Мучительные боли возникают в  эпигастральной области, в области  пупка с иррадиацией в поясницу, лопатку, плечи, иногда бедра. Боли опоясывающего  характера - главный субъективный признак  этого грозного заболевания.

Рвота - второй по частоте  симптом абдоминального синдрома. Однако ее отсутствие не может снять диагноз  острого панкреатита. Чаще всего  рвота бывает непрерывной, с горечью (с примесью желчи), иногда повторная  и мучительная, поэтому некоторые  больные страдают больше от рвоты, чем  от болей.

С самого начала заболевания  язык обложен белым налетом, при  развитии перитонита становится сухим.

Наибольшее количество симптомов  абдоминального синдрома выявляется при  объективном обследовании живота.

При осмотре живот вздут  в надчревной области, перистальтика  вследствие пареза кишечника отсутствует. При пальпации отмечается резкая болезненность в надчревной области, напряжения передней брюшной стенки не наблюдается. Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо - Робсона положительные.

Симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшного отдела аорты  над пупком в результате сдавления  аорты отечной поджелудочной  железой.

Симптом Керте - поперечная болезненность и резистентность на 6 - 7 см выше пупка, соответствующая  проекции поджелудочной железы.

Симптом Мейо - Робсона - болезненность  в левом реберно-позвоночном углу.

Панкреатокардиоваскулярный  синдром включает ряд симптомов, указывающих на степень участия  сердечно-сосудистой системы в заболевании  поджелудочной железы. При этом наблюдается  общий цианоз с проливным потом, охлаждением всего тела и особенно конечностей, нитевидным пульсом, падением артериального давления, т. е. с признаками тяжелого коллапса.

В начале заболевания пульс  нормальный и очень редко замедленный, затем он учащается, становится слабым. При тяжелой форме острого  панкреатита наблюдается аритмия, тахикардия, снижается артериальное давление.

При тяжелой форме панкреатита  в процесс вовлекается диафрагма, затрудняется ее экскурсия, отмечается высокое стояние купола, дыхание  становится поверхностным и учащенным. Ранним ведущим признаком острого  панкреатита является одышка.

При вовлечении в острый воспалительный процесс поджелудочной  железы в крови можно обнаружить все ее ферменты. Однако вследствие некоторых технических трудностей во многих лечебных учреждениях ограничиваются наиболее доступным определением L-амилазы  в крови. При повышенном содержании в крови L-амилаза выделяется с  мочой, в которой ее легко обнаружить. Исследование мочи на L-амилазу необходимо проводить повторно, так как диастазурия  не бывает стойкой и зависит от фазы течения острого панкреатита.

Картина крови у больных  с острым панкреатитом характеризуется  лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитной  формулы влево, лимфопенией, аэнозинофилией.

Для повседневной практики принята следующая классификация  панкреатитов и холецистопанкреатитов:

) острый отек, или острый  интерстициальный панкреатит;

) острый геморрагический  панкреатит;

) острый панкреонекроз;

) гнойный панкреатит;

) хронический - рецидивирующий  и безрецидивный;

) холецистопанкреатит - острый, хронический и с периодическими  обострениями.

Каждая из этих форм острого  панкреатита имеет соответствующую  клиническую и патогистологическую  картину.

Острый отек поджелудочной  железы (острый интерстициальный панкреатит). Это начальная стадия острого  панкреатита. Заболевание обычно начинается с резко выраженных постоянных болей  в надчревной области, которые чаще всего возникают внезапно, иногда носят схваткообразный характер. Большинство больных их появление  связывают с обильным приемом  жирной пищи, при этом боли носят  настолько сильный характер, что  больные кричат и мечутся в  постели. Купировать боли удается двусторонней паранефральной блокадой или медленным  введением внутривенно 20 - 30 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Вслед за болями, как правило, появляется рвота, повышается температура.

Живот во время болей участвует  в акте дыхания, несколько вздут, при пальпации выявляется болезненность  и ригидность мышц в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины  отсутствуют.

Содержание L-амилазы в  моче обычно достигает 320 - 640 г/ч/л, в  отдельных случаях - и более высоких  цифр. При исследовании крови количество лейкоцитов колеблется в пределах 8,0 - 12,0 109/л без особых изменений  со стороны лейкоцитной формулы.

При остром отеке поджелудочной  железы часто встречается сочетанное воспаление желчного пузыря.

Геморрагический панкреатит. В начале заболевания клиническая  картина геморрагического панкреатита  аналогична картине острого отека. Заболевание начинается с сильных  болей, с характерной иррадиацией  вверх, влево, к которым затем  присоединяется мучительная рвота. Как правило, общее состояние  таких больных тяжелое. Видимые  слизистые и кожные покровы бледные, резко выражены явления интоксикации, пульс учащен (100 - 130 ударов в минуту), слабого наполнения и напряжения, язык обложен, суховат, живот вздут, отмечается небольшое напряжение мышц в эпигастральной области, симптомы Воскресенского, Мейо - Робсона, Керте  положительные. Наблюдается динамическая кишечная непроходимость.

Панкреонекроз. Заболевание  протекает остро, тяжело. Оно или  переходит от стадии отека поджелудочной  железы, или начинается самостоятельно сразу с некроза. Для панкреонекроза характерны сильная боль с тяжелой  интоксикацией, коллапсом и шоком, напряжение брюшины вследствие выпота и развитие химического перитонита.