Нейропатия малоберцового нерва

Нейропатия малоберцового нерва

Малоберцовый нерв отвечает и за движение и чувствительность. Малоберцовый нерв является одной из двух основных ветвей седалищного нерва  и состоит в основном из волокон L4, L5 и S1–спинальных нервов.

Двигательные волокна  малоберцового нерва иннервируют, главным образом, мышцы разгибатели  стопы, разгибатели пальцев и  мышцы, поворачивающие стопу кнаружи.

 

 

 Стопа при поражении малоберцового нерва свисает, слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты. Заметно исхудание мышц на передненаружной поверхности голени. Походка больного при неврите малоберцового нерва становится весьма типичной («перонеальная, петушиная», «стэпаж»): больной, чтобы не задевать пола носком свисающей стопы высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.

Диагностика поражения большеберцового  нерва

Невозможно разгибание (тыльная  флексия) и поворот стопы кнаружи, а также разгибание пальцев. Невозможно становиться на пятки и ходить на пятках.

На неврологическом осмотре  поражение малоберцового нерва  можно заподозрить по:

Существуют следующие  основные тесты для малоберцового  нерва:

1. типичной "свисающей"  стопе;

2. снижению амплитуды  движений в голеностопном суставе  (затруднение разгибания стопы  и пальцев, отведение стопы,  подъем ее наружного края);

3. снижение силы и тонуса  мышц-разгибателей стопы и мышц, отводящих стопу;

4. атрофии мышц-разгибателей  стопы и группы малоберцовых  мышц (мышц передненаружной поверхности  голени);

5. нарушению ходьбы по  типу "петушиной походки", невозможность  становиться и ходить на пятках.

Диагностика уровня повреждения  малоберцового и большеберцового  нерва, а также результат лечения  при нейропатиях проводится при помощи электронейромиографии - ЭНМГ.

Нейропатия, вызванная травмой

Травма - это одна из причин нейропатий (невропатий). В результате травмы нерва возникают его структурные изменения как в аксонах, так и в телах нейронов. Дегенеративные изменения в клетках характеризуются хроматолизом, отеком, перемещением субстанции Ниссля к периферии нервной клетки и рядом других.

В аксонах дистальнее места его повреждения наступает валлеровская дегенерация. Аксоплазма и миелин распадаются и подвергаются фагоцитозу, в результате чего остаются пустые футляры, сформированные эндоневрием. Регенерирующие со стороны клетки аксона прорастают вдоль сохранившихся футляров до периферии. Происходит миелинизация вновь сформированных волокон шванновскими клетками, мигрирующими в просвет аксональных футляров. Если в силу разных причин регенерирующие аксоны не проникают в футляры, последние фиброзируются, а теряющие направление роста аксоны образуют концевые невромы. При нарушении иннервации бездействующие мышцы подвергаются атрофии, склерозируются и через 2 года мышца замещается соединительнотканной рубцовой тканью.

В связи с этой закономерностью, когда реиннервация происходит раньше этого срока, можно ожидать функционально значимый эффект. С этой точки зрения последствия повреждения проксимальных участков нервов менее благоприятны в связи с более длительной регенерацией нерва.

Различают несколько степеней повреждения нерва при травме:

I – функциональное нарушение  проводимости; II – нарушение анатомической  целостности отдельных аксонов; III – нарушение анатомической  целостности всего нерва.

В зависимости от механизма  травмы различают ушиб нерва, его  непосредственное повреждение острым ранящим предметом, сдавление.

Самостоятельную группу составляют инъекционные повреждения (при неправильно  произведенных инъекциях лекарственных  препаратов непосредственно в нервный  ствол).

Причины травмирования нерва:

операции

ранения, в том числе  после инъекции препарата

удары и длительные пережатия

переломы костей и вывихи суставов

Симптомы нейропатии, вызванной травмой зависят от локализации нерва и уровня его поражения - это нарушения двигательной функции (парез, паралич), нарушения чувтвительности в зоне иннервации пораженного нерва - онемения, усиление, ослабление чувствительности. Нейропатия седалищного нерва при его сдавлении вызывает «прострел» - разлитые боли по всей ноге.

Лечение травматического  неврита

Травматический неврит, вызывающий стойкую болевую симптоматику (невралгию), или гипестезию (снижение чувствительности), или парез мышц (снижение силы) хорошо поддаётся лечению, но лечение длительное и комплексное.

Назначают витамины группы В с и Е, противовирусные препараты, антихолинэстеразные препараты, дибазол, дуплекс, гомеопатические средства. Применяют физиобальнеотерапию, массаж, ЛФК, иглоукалывание, стимуляцию нерва и мышц ( физиотерапия устраняет парестезии и боли, восстановливает силу в мышцах при травматических невритах). При отсутствии признаков восстановления в течение 1—2 мес показана операция (невролиз, сшивание нервного ствола и т.д.)

Принципы хирургических  вмешательств при поражениях периферических нервов.

Цель операции – создать  условия для прорастания аксонов  вдоль футляров погибших нервных  волокон. Необходимо точное анатомическое  сопоставление концов поврежденных нервов без их натяжения.

Непременным условием успеха этих операций является использование  микрохирургической техники– микроскопа, специальных инструментов, атравматичных игл с тончайшими нитями. Операции при повреждении периферических нервов должны осуществляться специалистами, имеющими достаточный опыт. В связи с этим при оказании помощи пострадавшим с ранениями конечностей (при которых наше всего имеется повреждение нервов) не обязательно одновременно производить операцию на поврежденных нервах, если нет необходимых условий для ее выполнения.

Характер операции в значительной степени определяется особенностями  повреждения нерва. Так, при полном анатомическом перерыве нерва иссекают края нерва до появления нормальной его структуры. Края нерва должны быть сближены, чтобы при сшивании не было его натяжения. Это может быть выполнено путем мобилизации нерва или перемещением его в новое, более короткое ложе. При этом надо иметь в виду, что нервный ствол может быть выделен без опасения нарушить его кровоснабжение на участке, длина которого равна 50 его диаметрам. Если сопоставление концов нерва невозможно, необходимо использовать трансплантаты – фрагменты нервов, имеющих меньшее функциональное значение. Для этой цели обычно используют поверхностные чувствительные нервы – поверхностный малоберцовый, срединный кожный нерв предплечья и некоторые другие.

Сшивание концов поврежденного  нерва осуществляется таким образом, чтобы пораженные фасцикулы были сопоставлены друг с другом. Швы могут быть наложены на эпиневрий или на периневрий. Количество швов должно быть минимальным, но достаточным, чтобы добиться правильного сопоставления отдельных фасцикул. Большоеколичествошвов приводит к пролиферации соединительной ткани и затрудняет регенерацию нерва. При большом расстоянии между концами нерва, как было указано ранее, применяется трансплантат, который располагается таким образом, чтобы его внутренняя структура по возможности соответствовала структуре поврежденного нерва. В ряде случаев для этого приходится использовать несколько фрагментов взятого для трансплантации кожного нерва, который может быть значительно тоньше поврежденного.

После завершения операции необходима иммобилизация конечности в течение 8 нед.

При частичном повреждении  нерва в толще его может  сформироваться концевая неврома. В  этих случаях производят иссечение  невромы и рубцовой ткани. Восстановление поврежденной части нерва осуществляется за счет трансплантата.

При тупой травме нерва  возможно повреждение составляющих его волокон при внешней анатомической  непрерывности нерва. В этих случаях  целесообразно освободить нерв от окружающих его сращений (произвести невролиз), дождаться срока, в течение которого наступает регенерация нерва (скорость регенерации аксонов составляет приблизительно 1 мм/сут).

При отсутствии признаков  восстановления функции нерва могут  возникнуть показания для иссечения  пораженного участка и реконструкции  его с помощью трансплантата.

При отрыве корешков от спинного мозга восстановление непрерывности  пораженного нерва невозможно. В  этих случаях возникает необходимость  в использовании других функционально  близких нервов для хотя бы частичного восстановления утраченной функции. Так, при отрыве корешков плечевого сплетения  от спинного мозга можно попытаться восстановить (хотя бы частично) важную функцию мышечно-кожного нерва  руки с помощью межреберного нерва. С этой целью пересекают оба нерва  и сшивают центральный конец  межреберного нерва с периферическим концом мышечно-кожного. После завершения перехода «прорастания» аксонов  к мышцам необходимо «переучивание», чтобы межкостный нерв стал выполнять  функцию мышечно-кожного нерва.

При травматическом повреждении  плечевого сплетения могут возникнуть показания для хирургической  реконструкции поврежденных стволов.

Для полноты эффекта после  операции необходимо восстановительное  лечение (специальные упражнения, физиотерапевтические процедуры). В течение периода  регенерации нерва необходима электростимуляция  мышц в зоне иннервации, что позволяет  предупредить их дегенерацию и склерозирование.

Эффект операции определяется многими  факторами. Помимо технической возможности  восстановления непрерывности нерва, имеют значение время, прошедшее  после травмы, длина пораженного  нерва, состояние кровоснабжения (например, одновременное ранение крупных  сосудов приводит к нарушению  кровоснабжения нерва и неблагоприятно сказывается на восстановлении его  функций) и ряд других факторов.

 

 Клиническое обследование нейропатии малоберцового нерва

 

Неврологическое обследование нейропатии малоберцового нерва. Характерным проявлением является свисающая стопа, а при полном поражении общего малоберцового нерва наблюдается паралич сгибания или разгибания голеностопного сустава, выворота голеностопного сустава и разгибания пальцев (сгибания и разгибания назад). Расстройства чувствительности выявляются в переднелатеральной области нижней части ноги и на тыльной поверхности стопы и пальцев. Общее обследование нейропатии малоберцового нерва. Пальпация в подколенной ямке и вдоль головки малоберцовой кости может выявить болезненность или обнаружить объемные образования, а затем помогает установить место поражения и предположить вероятную причину заболевания. Кроме того, обследование тыльной поверхности голеностопного сустава и латеральной поверхности дистальной части ноги, где появляется конечная ветвь глубокого малоберцового нерва, может выявить сходные признаки и дать основание заподозрить дистальное повреждение. Местами, где очаговый патологический процесс наиболее часто поражает малоберцовый нерв или его ветви, являются головка малоберцовой кости и его проксимальная шейка, наружная часть ноги, а также связка, удерживающая сухожилия верхних и нижних мышц-разгибателей в голеностопном суставе, под которым проходят ветви малоберцового нерва. Однако малоберцовый нерв служит также напоминанием, что в случаях очагового сдавления в патологический процесс должны быть вовлечены различные пучки. Двигательная функция глубокого или поверхностного компонентов, только чувствительная дисфункция или различные комбинации этих нарушений могут быть результатом компрессии нерва в области головки малоберцовой кости.

 

 Дифференциальный диагноз нейропатии малоберцового нерва. В первую очередь дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими заболеваниями, вызывающими свисание стопы. Сюда относятся поражение корешков L5, пояснично-крестцового ствола и латерального отдела седалищного нерва.

 

Обследование. Полнота диагностического обследования зависит от анамнеза. В тех случаях, когда установлен эпизод сдавления, часто все что требуется, это наблюдение после устранения компрессии. Когда имеется подозрение на разрыв нерва, начало заболевания постепенное или данные ЭМГ неубедительные (неполная нейропатия общего малоберцового нерва), показано дальнейшее обследование.

 

Электродиагностика  нейропатии малоберцового нерва. СПНВ позволяет установить как место поражения, так и степень повреждения аксона. Эти исследования необходимо провести и на другой ноге, поскольку установление двустороннего, но асимметричного поражения нерва дает основание предполагать в качестве причины системное заболевание (диабет). В дальнейшем ЭМГ позволяет определить степень повреждения аксона или выявить признаки других заболеваний, служащих причиной симптомов, беспокоящих пациента, если аномалии обнаруживаются в других мышцах, иннервируемых L4-L5 или в параспинальных мышцах.

 

Визуализирующие методы. Рентгенологические исследования могут быть полезными в случаях, когда при обследовании выявляется травма сустава или массивное поражение. Однако большую ценность в определении поражений нерва и установлении их связи с близлежащими к нерву структурами имеют КТ и МРТ.

 

ЛФК при лечении невропатий

Физические упражнения, используемые при лечении невропатий, делятся  на 2 группы: упражнения, содействующие  усилению кровоснабжения нервов конечностей (динамические упражнения для суставов конечностей, на координацию, на повышение  устойчивости вестибулярного аппарата), и упражнения, содействующие восстановлению функции паретичных мышц (пассивные, идеомоторные, в стимуляции активных движений, активные свободные упражнения и упражнения с сопротивлением) .

Упражнения первой группы являются средством усиления кровоснабжения мышц и нервов конечностей.

Усиление кровоснабжения нервов, вовлеченных в патологический процесс, необходимо для уменьшения и ликвидации в них воспалительных явлений.

Из упражнений этой группы главное значение имеют динамические упражнения для суставов конечностей, так как источники кровоснабжения мышц и нервов конечностей едины. Усиление кровоснабжения работающих мышц, естественно, усиливает кровоснабжение нервных стволов. Усилению кровоснабжения нервов служат динамические упражнения для суставов верхних конечностей (при невропатиях верхней конечности) и динамические упражнения для суставов нижних конечностей (при невропатиях  нижней конечности).

Кроме того, усиление кровоснабжения спинномозговых корешков и нервов может  быть достигнуто за счет упражнений на координацию и повышение устойчивости вестибулярного аппарата.