Лекции по "Патологической физиологии"

2) ремиттирующая - febris remittens - или послабляющая (колебания температуры в пределах 1,5 - 2 градусов),

3) перемежающаяся или интермиттирующая - febris intermittens- это правильное чередование нормальной температуры с периодами подъема,

4) возвратная - febris recurrens -5-7 дней лихорадка и 3-4 дня норма, т.е. промежутки между лихорадочным периодом и периодами нормы, как правило, не одинаковые.

5) изнуряющая или гектическая - febris hectica колебания температуры в течение суток доходят до 3-5 градусов (утром норма, вечером 40 градусов). При этом лихорадка может быть атипичной, когда утром температура выше, чем вечером.

Патогенез 3 стадии (снижения температуры) проявляется клинически потоотделением. Потоотделение является основным видом отдачи тепла в период снижения температуры и возврата ее к норме. Температура тела может падать быстро (критически) и медленно (литически). Быстрое падение температуры может быть опасным, особенно у лиц пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда или имеющих кардиосклероз. Кризис может привести к коллапсу от острой сердечной недостаточности.

 

Этиологические  факторы лихорадки. Они делятся на инфекционные и неинфекционные: это липополисахариды микробов, их экзо- и эндотоксины, вирусы, риккетсии, клетки чужеродного трансплантата, продукты распада собственных тканей, лимфокины, хемотаксины, комплекс аллерген-антитело, аллергены.

Лихорадка вызывается особыми веществами - пирогенами. Они по происхождению делятся на:

1. Экзопирогены (из эндотоксинов микробов - бактериальные).

2. Эндопирогены (клеточные).

Характеристика экзопирогенов: по химическому строению - это высокомолекулярные липополисахариды.

Установлено, что:

1) экзопирогены  вызывают лихорадку опосредованно  через образование эндопирогенов, поэтому лихорадка развивается через 45-60 минут и максимум ее через 3-4 часа,

2) не токсичны,

3) термоустойчивы (для разрушения надо автоклавировать  в течение 1-2 часов при температуре  200 градусов),

4) не аллергенны,

5) не антигенны,

6) но несут  на себе антигенную химическую специфичность - т.е. являются гаптенами. Для приобретения антигенных свойств они должны соединиться с белками клеток и тканей,

7) при ежедневном  введении 5-6 раз к экзопирогенам  возникает толерантность и лихорадка  не развивается,

8) экзопирогены  вызывают ряд защитных эффектов.

Эндогенные  пирогены: их источником являются нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты крови - это лейкоцитарные пирогены или интерлейкин-1.

Свойства лейкопирогенов:

1) вырабатываются  только живыми лейкоцитами, по  строению - это белок типа альбумина,

2) неустойчивы  к нагреванию - разрушаются при  температуре, вызывающей коагуляцию  белка (60-70 градусов),

3) температурная  реакция на эндопироген развивается  через 10-15 мин. Максимум подъема  температуры после введения эндопирогена  через 1-2 часа (экзопирогена 3-4).

Характеристика  интерлейкина-1:

1) он вырабатывается  в микро- и макрофагах, не вызывает  толерантности, нетоксичен, действует  на все основные регулирующие  системы организма и прежде  всего те, которые определяют  реактивность и резистентность - нервную и эндокринную,

2) действует  на клетки гипоталамуса и усиливает  выработку CRF, которые запускают стресс-реакцию, мобилизуют энергетические ресурсы, развиваются гипергликемия, липемия.

Эндопирогены  дают такой же биологический эффект, как и экзопирогены, повышая защитные свойства организма:

1) усиливают  фагоцитоз,

2) усиливают  выработку глюкокортикоидов,

3) усиливают  регенерацию тканей, которая ведет  к образованию нежных рубцов (применяется при повреждении ЦНС для предотвращения осложнений (эпилепсии, парезов, параличей),

4) усиливают  дезинтоксикационную функцию печени,

5) улучшают процессы  микроциркуляции - вот почему  пирогены применяются при вялом  течении заболеваний,при хронической  язве желудка для ускорения  заживления и рубцевания язв,  при почечной гипертонии для улучшения процессов микроциркуляции в почках(в нефроне, клубочках) и уменьшения выработки ренина.

Лейкопироген  вырабатывается при раздражении  лейкоцитов:

1) при воспалении,

2) действии токсинов,

3) под влиянием  шероховатости стенки сосудов, при контакте лейкоцитов с микробами даже в кровеносном русле,

4) при изменении  pH в кислую сторону (ацидоз).

Характеристика  лимфоцитарных и макрофагальных пирогенов. Макрофаги крови альвеол  и брюшины в процессе фагоцитоза вырабатывают такое же вещество, как нейтрофилы - интерлейкин-1. Лимфоцитарный пироген вырабатывается сенсибилизированными лимфоцитами при аллергии при контакте с аллергеном.

 

Патогенез лихорадочной реакции (механизмы накопления тепла в организме). Измерение количества тепла в организме методом прямой калориметрии показало, что увеличение образования тепла не превышает 25 %. Лишь в стадии стояния температуры на высоких цифрах увеличение образования тепла достигает 40 %. Каковы же особенности теплообмена при лихорадке? Почему повышается температура тела?

Возможны 2 варианта:

1) уменьшение  теплоотдачи,

2) усиление теплопродукции. Исследования влияния пирогенов  показало, что организм сам активно  формирует лихорадку. Подъем температуры  в начальной стадии связан  с уменьшением теплоотдачи - это главное звено патогенеза. Усиление теплопродукции помогает быстрее повысить температуру (быстрее разогреться).

Цепь  патогенеза лихорадки:

1) внедрение  экзогенных пирогенов в организм,

2) взаимодействие  экзопирогенов с фагоцитами организма,

3) активация фагоцитов,

4) выделение  активированными фагоцитами эндопирогенов  - интерлейкина-1,

5) воздействие  интерлейкин-1 на центр терморегуляции (в 1-ю очередь на термоустановочную  точку),

6) повышение  возбудимости холодочувствительных  нейронов и снижение возбудимости теплочувствительных нейронов,

7) индукция усиленного  синтеза простагландина Е₂ в нервных клетках гипоталамуса и возбуждение симпатоадреналовых структур,

8) ограничение  теплоотдачи (за счет спазма  поверхностных сосудов) и повышение  теплопродукции,

9) повышение температуры тела до нового уровня регулирования.

Влияние на лихорадку физической работы и температуры окружающей среды. Установлено, что: 1) физическая работа, 2) умеренное согревание или 3) умеренное охлаждение при лихорадке температуру тела не меняют. Увеличение теплообразования даже более чем на 200 % не меняет температуры. Т.е. при лихорадке механизмы терморегуляции находятся в активном состоянии, лихорадящий организм удерживает температуру на высоких цифрах, сохраняя температурный гомеостаз.

Доказательства прямого действия эндопирогенов на центры терморегуляции:

1) наркоз подавляет  лихорадку,

2) введение возбуждающих  средств - усиливает ее,

3) у больных  с психическими заболеваниями  в стадии возбуждения пирогены  вызывают более высокую лихорадку, чем в состоянии депрессии,

4) после введения  пирогенов возникает повышение  биоэлектрической активности центров  теплорегуляции на электроэнцефалограмме,

5) у истощенных, ослабленных людей, у стариков  с пониженной реактивностью ЦНС  лихорадочная реакция резко ослаблена,

6) применение  жаропонижающих средств, которые  оказывают специфическое тормозящее  влияние на центры терморегуляции  и вызывают понижение температуры  тела. Вызывая расширение сосудов,  они увеличивают теплоотдачу  и за счет этого снижение  температуры.

Состояние центров  теплорегуляции находит отражение  в характере температурной кривой:

● лихорадка постоянного типа свидетельствует об устойчивом - оптимальном возбуждения центра терморегуляции,

● ремиттирующая кривая свидетельствует о неустойчивости возбуждения центра терморегуляции,

● интермиттирующая лихорадка характерна для септического состояния.

● неблагоприятно протекает гектическая - она свидетельствует о том, что периоды возбуждения центра терморегуляции сменяются периодами запредельного торможения. Характер температурной кривой отражает состояние реактивности еще ряда центров: ДЦ и ВМЦ.

Вот почему эти  кривые имеют диагностическое и прогностическое значение. Особенно неблагоприятным является извращенный характер лихорадки - что говорит о быстром истощения центра терморегуляции.

Биологическое значение лихорадки - в основном создание более высокого температурного фона для обменных процессов, что ведет к повышению уровня защитных реакций:

1) активирование  ферментов,

2) усиление фагоцитоза.

Известно, что биохимические процессы протекают значительно быстрее при температуре 39 градусов, чем при 36. Это одна из приспособительных реакций организма.

 

Гипертермия (Лекция № XII).

 

1. Виды, причины  и патогенез гипертермий.

2. Отличие лихорадки  от гипертермий.

3. Тактика врача при повышении температуры тела.

4. Особенности перегревания  у детей.

 

Гипертермия (hyperthermia) - типовой патологический процесс, характеризуется повышением температуры тела, уровень которой зависит от окружающей среды. В отличие от лихорадки это очень опасное состояние, т.к. оно сопровождается поломом механизмов терморегуляции. Гипертермия возникает при таких условиях, когда организм не успевает выделить избыточное количество тепла (это зависит от соотношения теплопродукции и теплоотдачи).

Величина теплоотдачи  регулируется физиологическими механизмами, важнейшим из которых является вазомоторная реакция. Благодаря снижению тонуса сосудов кровоток в коже человека может возрости от 1 до 100 мл/мин на 100 см³. Через кисти рук может быть отведено до 60 % теплопродукции основного обмена, хотя их площадь равна 6 % общей поверхности.

Другим важнейшим  механизмом является потоотделение - при интенсивной работе потовых желез выделяется до 1,5 л пота в час (на испарение 1 г воды тратится 0,58 ккал) и всего 870 ккал/час - достаточно для удержания нормальной температуры при тяжелой работе в условиях повышения температуры окружающей среды.

Третий - испарение воды со слизистых оболочек дыхательных путей.

Классификация гипертермий в зависимости от источника образования избытка тепла:

1) гипертермия  экзогенного происхождения (физическая),

2) эндогенная  гипертермия (токсическая),

3) гипертермия,  возникающая в результате перераздражения  симпатоадреналовых структур, что  ведет к спазму сосудов и  резкому уменьшению отдачи тепла при нормальной теплопродукции (т.н. бледная гипертермия).

Экзогенная  гипертермия возникает при длительном и значительном повышении температуры окружающей среды (при работе в горячих цехах, в жарких странах и т.п.), при большом поступлении тепла из окружающей среды (особенно в условиях высокой влажности, что затрудняет потоотделение) - тепловой удар. Это физическая гипертермия при нормальной терморегуляции.

Перегревание  возможно и в результате прямого  воздействия солнечных лучей  на голову - солнечный удар. По клинической и морфологической картине тепловой и солнечный удары настолько близки, что их не стоит разделять. Перегревание тела сопровождается усиленным потоотделением со значительной потерей организмом воды и солей, что ведет к сгущению крови, увеличению ее вязкости, затруднению кровообращение и кислородному голоданию. Ведущими звеньями патогенеза теплового удара является расстройства водно - электролитного баланса из-за нарушения потоотделения и деятельности гипоталамического центра терморегуляции.

Тепловой удар нередко сопровождается развитием  коллапса. Нарушениям кровообращения способствует токсическое действие на миокард избытка в крови  калия, освобождающегося из эритроцитов. При тепловом ударе страдают также  регуляция дыхания и функция  почек, различные виды обмена.

В ЦНС при  тепловом ударе отмечают гиперемию  и отек оболочек и ткани мозга, множественные кровоизлияния. Как  правило, наблюдается полнокровие  внутренних органов, мелкоточечные  кровоизлияния под плевру, эпикард  и перикард, в слизистую оболочку желудка, кишечника, нередко отек легких, дистрофические изменения в миокарде.

Тяжелая форма  теплового удара развивается  внезапно: изменения сознания от легкой степени до комы, судороги клонического и тонического характера, периодическое  психомоторное возбуждение, часто бред, галлюцинации. Дыхание поверхностное, учащенное, неправильное. Пульс до 120- 140/мин малый, нитевидный, тоны сердца глухие. Кожа сухая, горячая или покрывается липким потом. Температура тела 41-42 градусов и выше. На ЭКГ признаки диффузного поражения миокарда. Наблюдается сгущение крови с нарастанием остаточного азота, мочевины и уменьшения хлоридов. Может быть гибель от паралича дыхания. Летальность до 20-30%.

Патогенетическая  терапия - любое простое охлаждение - применение кондиционеров, в горячих цехах - различных щитов.

Эндогенная (токсическая) гипертермия возникает в результате резкого увеличения образования тепла в организме, когда он не в состоянии выделить этот избыток путем потоотделения и за счет других механизмов. Причиной является накопление в организме токсинов (дифтерийного, гноеродных микробов, в эксперименте - тироксина и a-динитрофенола), под влиянием которых выделяется большое количество макроэргических соединений (АДФ и АТФ), при распаде которых образуется и выделяется большое количества тепла. Если в норме энергия при окислении питательных веществ идет на образование тепла и синтез АТФ, то при токсической гипертермии энергия идет только на образование тепла.

Стадии экзогенной и эндогенной гипертермий и их клиническое проявление: