Иммунный конфликт матери и плода

Введение

Стремительное развитие иммунологии за последние десятилетия привело к накоплению большого количества информации в этой области. В системе гомеостаза организма иммунная система работает так, чтобы выделить и защитить себя и уничтожить все, «что не свое». Иммунитет — это способность организма защищать собственную целостность и биологическуюиндивидуальность

 

   Система иммунитета представляет собой популяции клеток, взаимодействие между которыми обеспечивает поддержание генетического постоянства внутренней среды организма. Иммунитет обеспечивается клеточными и гуморальными факторами крови, лимфы и межтканевой жидкости, у иммунной системы имеются две основные функции: распознать «своих» и убить «чужих».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Иммунный конфликт матери и плода

    Болезни, возникающие при несовместимости матери и плода по антигенам, развиваются в результате иммунной реакции матери на антигены плода. Кровь плода в небольшом количестве попадает в организм беременной, и если плод унаследовал от отца такой аллель антигена (Аг+), которого нет у матери (Аг-), то организм беременной отвечает иммунной реакцией. Антитела матери, проникая в кровь плода, вызывают у него иммунный конфликт. Наиболее типичное и хорошо изученное заболевание этой группы — гемолитическая болезнь новорожденных (ГБ), возникающая в результате несовместимости матери и плода по Rh-Ar. Болезнь возникает в тех случаях, когда мать имеет Rh-группу крови, а плод унаследовал Rh + аллель от отца. Иммунные конфликты встречаются и при несовместимых комбинациях по антигенам группы АВ0 между беременной и плодом.Современному состоянию вопроса о порядке ведения и наблюдения беременных женщин с иммунными конфликтами посвящены клинические протоколы, утвержденные МЗ Украины .

     Изоиммунизация — одна из клинических форм иммунопатологии беременности, которая возникает при условии несовместимости организмов матери и плода по разным антигенам, что иногда приводит к тяжелым нарушениям состояния плода и младенца. Чаще всего встречаются изоиммунизация по резус (Rh)-фактору и изоиммунизация по АВ0-системе. Изоимунизация по Rh-фактору — гуморальный иммунный ответ на эритроцитарные антигены (Аг) плода Rh-групы, включая Сс, Dd и Ее (кодируются Rh-аллелями). Образовавшиеся антитела (Ат), проникая через плаценту, вызывают экстраваскулярный гемолиз (опсонизация эритроцитов плода Ат женщины и фагоцитоз эритроцитов) и анемию, которая приводит к развитию эритробластоза плода.

    Факторами риска являются: искусственный и самопроизвольный аборты, переливание Rh-положительной крови в анамнезе, внематочная беременность, отсутствие специфической профилактики Rhконфликта после завершения предыдущей беременности, наличие Rh-конфликта при предыдущих беременностях.Риск изоиммунизации увеличивают отслойка плаценты, оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение, ам-ниоцентез) в анамнезе или во время данной беременности, вирусная инфекция (герпетическая, цитомегаловирусная).

Таблица. Состояние плода и общий показатель ОПОВ при длине волны 450 нм и содержание билирубина в амни- отической жидкости
Общий показатель ОПОВ-450	Содержание билирубина  в амниотической жидкости, мг / л	Состояние плода
0,15–0,20	0–2,8	Риск развития ГБ плода низкий
0,21–0,34	2,9–4,6	Риск развития ГБ плода умеренный
0,35–0,70	4,7–9,5	Риск развития ГБ плода высокий
Более 0,70	Более 9,5	Риск развития ГБ плода крайне высокий

 

    АВ0-конфликт развивается при условии несовместимого сочетания групп крови матери и плода и при наличии у матери Ат к эритроцитам группы крови плода. Групповые Ат могут образовываться в организме матери до беременности в ответ на проведенную гемотерапию, введение вакцин и лечебных сывороток, при контакте матери с бактериями, которые содержат антигенные факторы А и В.  Аг плода А и В вызывают повышенную выработку α- или β-Ат. Чаще всего иммунная несовместимость встречается при наличии у матери 0 (I) группы крови, а у плода А (II); реже В (III) или АВ (IV). В случае иммунного конфликта по АВ0-системе в крови матери появляются α- или β-Ат — агглютинины и гемолизины. Изоиммунизация по системе АВ0 может быть причиной гемолитической болезни (ГБ) младенца — от субклинической до легкой формы, но она редко вызывает тяжелый эритробластоз или внутриутробную гибель плода, и имеет значительно меньший риск в сравнении с Rh-несовместимостью. При несовместимости по системе АВ0 эритроциты плода, попадая в организм беременной, быстро разрушаются, поэтому Aт не успевают синтезироваться.

   Обследование беременных на груп повые иммунные Ат целесообразно проводить у женщин с привычным невынашиванием и антенатальной гибелью плода в анамнезе. АВ0-несовместимость «смягчает» течение беременности при Rhконфликте; последний чаще возникает, если беременная и плод имеют одинаковые или совместимые по системе АВ0 группы крови.

Диагностика изоиммунного конфликта:

1. анамнез: данные о переливании крови без учета Rh-принадлежности, абортах, мертворождениях или рождении детей с ГБ, сведения о специфической профилактике изоиммунизации при предыдущих беременностях;

2. определение титра Rh-Ат в динамике — с ранних сроков беременности. Повышение и нестабильность титра Rh-Ат свидетельствуют о Rh-конфликте. При титре 1:32 и выше ГБ встречается чаще, риск внутриутробной гибели плода достаточно высок.

   Определение групповых Ат проводится у беременных с 0 (I) группой крови, имеющих в анамнезе самопроизвольные аборты, мертворождения, смерть младенцев вследствие ГБ.

   Диагностика ГБ плода осуществляется с помощью ультразвукового сканирования, которое позволяет выявить признаки ранней и уже развившейся водянки плода. Признаками ранней водянки плода являются полигидрамнион и гепатоспленомегалия. Признаки уже развившейся водянки плода: увеличение эхогенности кишечника, кардиомегалия и наличие перикардиального выпота, асцита и гидроторакса, отек кожи головы и конечностей, необычная поза плода («поза Будды»), снижение двигательной активности, утолщение плаценты. У беременных группы риска по возникновению Rh-конфликта УЗИ следует проводить до 30 недель беременности — 1 раз в месяц, после 30 недель — 2 раза в месяц, при появлении признаков поражения плода — каждый день до родоразрешения. Проведение кардиотокографии позволяет своевременно обнаружить признаки хронической гипоксии плода и снижения компенсаторной способности фетоплацентарного комплекса.

   Трансабдоминальный амниоцентез осуществляется после 26 недель беременности; вопрос о его необходимости решается в зависимости от титра Ат и данных анамнеза. При наличии показаний к амниоцентезу беременная направляется для его проведения в лечебное учреждение высокого уровня. Показания к амниоцентезу: титр Ат равен или превышает 1:64, отмечается нарастание титра в 4 раза и более при повторном исследовании через 2 недели, нарастание титра Ат и наличие УЗИ-признаков ГБ плода, мертворождения, рождения детей с ГБ в анамнезе и УЗИ-признаки ГБ плода. Противопоказаниями к проведению амниоцентеза являются угроза преждевременных родов и наличие лихорадки.

   Исследование амниотической жидкости позволяет оценить тяжесть анемии плода, а в случае развития ГБ плода повышение концентрации билирубина в околоплодных водах и рост показателя оптической плотности околоплодных вод (ОПОВ) отражают степень тяжести ГБ (таблица). Если ОПОВ — 0,1 и ниже, то беременность можно пролонгировать до предполагаемого срока родов. При ОПОВ — 0,15 и выше следует начинать подготовку к досрочному родоразрешению.

   Кордоцентез — забор крови из пуповины плода, осуществляемый путем пункции через переднюю брюшную стенку беременной, проводится в лечебном учреждении III уровня оказания медицинской помощи только при наличии подготовленных специалистов согласно приказу МЗ Украины от 31.12.2003 г. № 691 / 84 «Об усовершенствовании медико-генетической службы в Украине». В пуповинной крови плода определяют гемоглобин и гематокрит, группу крови и Rh-фактор, уровень билирубина, количество ретикулоцитов, сывороточный белок, Aт, фиксированные на эритроцитах плода. При Rh-отрицательной крови плода необходимости в последующих исследованиях нет. Постнатальная (послеродовая) диагностика ГБ новорожденного включает определение в крови плода, взятой из сосудов пуповины группы крови, Rh-фактора, базового уровня билирубина, скорости почасового нарастания уровня билирубина, уровня гемоглобина и гематокрита. Постановка прямой реакции Кумбса осуществляется из периферической крови плода.

 

Иммунное невынашивание

 

       Под термином  «привычное невынашивание» понимают ситуацию, когда у женщины отмечается три и более последовательных невынашиваний беременности. Среди причин, приводящих к привычному невынашиванию, иммунные механизмы составляют 50% (инфекции занимают 1%, анатомические дефекты плода – 5-10%, недостаточность лютеиновой фазы – 5-20%, хромосомные аномалии – 7-50%, неизвестные причины – 15%).      

 По данным статистики, при иммунном невынашивании шанс доносить беременность составляет 30% после 3 выкидышей, 25%-после 4 выкидышей, 5% – после 5 выкидышей. При адекватной терапии возможность благополучного завершения беременности составляет 70-85%. Иммунное невынашивание беременности в настоящее время в основном связывают со следующими факторами: слабыми HLA-различиями между матерью и плодом, с наличием в сыворотке крови беременной антител к фосфолипидам и нуклеарному антигену.

 

HLA- различия между матерью и плодом

 

 

       Многие  исследователи полагают, что нормальное  течение беременности возможно  только в условиях достаточных HLA-различий между матерью и  плодом. Антигенные различия являются основой для формирования гуморальных и клеточных супрессорных факторов, а также выработки антител против TLX-антигена (трофобласт-лимфоциткроссреагирующего антигена), представленного на трофобласте и лимфоцитах плода. Антигены TLX являются родственными HLA антигенам. Полагают, что чем выраженнее гистонесовместимость по HLA между супругами (а значит и плодом), тем эффективнее происходит изосенсибилизация женщины к TLX-антигену, тем в большем титре накапливаются у женщины анти-TLX-антитела. Анти-TLX-антитела не обладают цитотоксическими свойствами, их связывание с плацентой оказывает на трофобласт стимулирующее влияние, сопровождающееся выбросом ин ситу целой серии цитокинов и ростовых факторов, которые обеспечивают нормальное развитие плаценты и выполнение ее трофической функции. Кроме того, эти антитела обладают блокирующими свойствами, они экранируют плаценту от атаки материнских цитотоксических клеток. Замечено, что у многорожавших женщин их титр достаточно высокий, а у женщин с привычным невынашиванием их концентрация в сыворотке чрезвычайно низкая. Следует помнить, что низкая концентрация анти-TLX-антител и угроза невынашивания беременности могут быть связаны с наличием у женщины иммунодефицита, когда наблюдается по каким-либо причинам неспособность продуцировать в нормальном количестве полноценные антитела.      

 В лечении иммунного  невынашивания беременности используется активная иммунизация женщины лимфоцитами мужа. С этой целью женщине внутрикожно в шесть точек предплечья вводят 40 миллионов мононуклеаров, выделенных из периферической крови мужа. Через 4 недели иммунизацию повторяют. Такая процедура стимулирует выработку анти-HLA-антител и, как свидетельствует практика, способствует вынашиванию беременности. Следует всегда учитывать, что выработка больших количеств антиплацентарных антител и анти-HLA-антител с цитотоксическими свойствами в условиях патологии плаценты, потери ею барьерной и иммунорегуляторной функций способны приводить к попаданию антител в кровоток плода и атаке ими тканей плода, и, как следствие, к прерыванию беременности и рождению ребенка с пороками развития. Для выявления в сыворотке крови беременных анти-HLA-цитотоксических антител обычно используется комплемент-зависимый микролимфоцитотоксический тест.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

1. Васильев Ю. В. Кислотозависимые заболевания ЖКТ и ишемическая болезнь сердца / / Лечащий Врач. — 2006. — № 1. — С. 50–55.

2. Иваников И. Анализ симптомов у больных ГЭРБ в России / / Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. — 2004. — № 5. — С.34–37.

3. Фадеенко Г. Д. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни . — 2006. —№ 9. — С. 26–27.

4. http://www.immuninfo.ru

5. Лавренов Ю. Энциклопедия развития вашего ребенка «Мать и дитя». — 2001.  Олма-Пресс.