Дифференциальная диагностика
Чаше всего
ХОБЛ приходится дифференцировать с бронхиальной
астмой. Главный дифференциально-диагностический
признак — обратимость бронхиальной обструкции:
у больных ХОБЛ после приёма бронхолитика
прирост ОФВ, составляет менее 15% (или менее
200 мл) от исходного, в то время как при
бронхиальной астме он, как правило, превышает
15% (или 200 мл). Примерно у 10% больных ХОБЛ
сочетается с бронхиальной астмой. В период
обострения ХОБЛ необходимо дифференцировать
с недостаточностью левого желудочка
(отёком лёгкого), ТЭЛА, обструкцией верхних
дыхательных путей, пневмотораксом, пневмонией.
Показания для госпитализации больных
с обострением ХОБЛ в стационар
- Значительное усиление интенсивности
симптомов (например, внезапное развитие
одышки в покое).
- Обострение у больного ХОБЛ тяжелой степени
(в стабильном состоянии ОФВ1 <
30%).
- Появление новых симптомов (цианоз, периферические
отеки).
- Нет улучшения симптомов в ответ на начальную
терапию обострения.
- Тяжелые сопутствующие заболевания.
- Впервые возникшие аритмии.
- Диагностические трудности.
- Пожилой возраст.
- Недостаточные ресурсы для терапии в
домашних условиях.
Показания для госпитализации больных
с обострением ХОБЛ в отделение интенсивной
терапии
- Тяжелая одышка, не поддающаяся начальной
экстренной терапии.
- Нарушение сознания (оглушение, сопор,
кома).
- Персистирующая или прогрессирующая гипоксемия (РаО2 <
50 мм рт. ст.) и/или выраженная/нарастающая гиперкапния (РаСО2 >
70 мм рт. ст.) и/или выраженный/нарастающий респираторный ацидоз (рН < 7,30), несмотря на кислородотерапию или неинвазивную вентиляцию легких.
Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии
(основные принципы)
Ступенчатое
увеличение объема терапии в зависимости
от тяжести течения ХОБЛ.
Обучение
пациентов, исключение или уменьшение
влияния факторов
риска (уровень доказательности А).
Ни одно
из имеющихся лекарственных средств (ЛС)
не замедляет долгосрочного снижения
легочной функции при ХОБЛ (уровень доказательности А).
Медикаментозная
терапия используется для профилактики
и контроля симптомов, сокращения частоты
обострений и повышения толерантности
к физической нагрузке.
Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ (уровень доказательности А).
Предпочтительной
является ингаляционная терапия (уровень доказательности А).
М-холинолитики короткого действия – ипратропия бромид (атровент) - обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с b2-агонистами короткого действия – сальбутамол, фенотерол (беротек) (уровень доказательности А).
М-холинолитик длительного действия – тиотропия бромид – при однократном применении обеспечивает бронходилатирующий эффект продолжительностью более 24ч. (уровень доказательности А).
- Комбинация b2-агониста короткого действия и М-холинолитика (беродуал) обладает преимуществом перед монотерапией этими препаратами в отношении степени улучшения и длительности поддержания ОФВ1 без развития тахифилаксии в течение 90 дней лечения (уровень доказательности А).
- Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия – сальметерол (серевент), формотерол (форадил, оксис) - более эффективно и удобно для пациента, чем лечение бронхолитиками короткого действия, но и более дорогостоящее (уровень доказательности А).
- Теофиллины длительного действия (теопэк, теотард) могут быть эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются ЛС "второй линии" (уровень доказательности В). Теофиллины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни.
- Все категории бронходилататоров повышают толерантность к физической нагрузке, даже при отсутствии изменений ОФВ1 (уровень доказательности А).
- Комбинация бронходилататоров повышает эффективность терапии и снижает риск побочных эффектов в сравнении с увеличением дозы одного препарата (уровень доказательности А).
- Выбор между b2-агонистами, М-холинолитиками, теофиллином или комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов.
- Длительная терапия ингаляционными ГКС
(ИГКС) – бекламетазон, будесонид, флутиказон - не влияет на долгосрочное прогрессирующее снижение ОФВ1 у больных ХОБЛ, однако результаты крупномасштабных многоцентровых рандомизированных клинических исследований (РКИ) позволяют рекомендовать назначение регулярной терапии ИГКС пациентам с клиническими симптомами ХОБЛ, ОФВ1 <
50% от должного (ХОБЛ III и IV стадии) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние 3 года) (уровень доказательности А).
- ИГКС назначают только на фоне регулярной бронхолитической терапии. Эффективность лечения ИГКС или комбинированными ингаляционными препаратами (фиксированная комбинация ИГКС и b2-агониста длительного действия – серетид, симбикорт) оценивается через 6-12 нед их применения.
- Терапия ИГКС снижает частоту обострений
и улучшает качество жизни (уровень доказательности А).
- Комбинация ИГКС и b2-агонистов длительного действия более эффективна в терапии ХОБЛ, чем применение отдельных компонентов (уровень доказательности А).
- Ответ на короткий курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговременного ответа на лечение ИГКС.
- Длительное лечение системными ГКС не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективности и риска (уровень доказательности А).
- Для предотвращения инфекционных обострений
ХОБЛ целесообразна ежегодная вакцинопрофилактика
гриппа (уровень доказательности А) и вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции 1 раз в 3-5 лет.
- При тяжелой дыхательной недостаточности
показана длительная кислородотерапия (более 15 ч в сутки) (уровень доказательности А).
- Хирургическое лечение: буллэктомия приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких у больных ХОБЛ (уровень доказательности С). Оперативная редукция объема легких остается паллиативной хирургической процедурой с неподтвержденной эффективностью и в настоящее время не может быть широко рекомендована.
- У пациентов с любой стадией ХОБЛ высокой
эффективностью обладают физические тренирующие
программы, повышающие толерантность
к физической нагрузке и уменьшающие одышку
и усталость (уровень доказательности А).
Схема лечения больных на различных стадиях
ХОБЛ вне обострения
(GOLD, 2003,
с дополнениями)
Стадия I
(легкая) |
Стадия II (среднетяжелая) |
Стадия III (тяжелая) |
Стадия IV
(крайне тяжелая) |
Исключение
факторов риска. Вакцинация противогриппозной
вакциной.
Ингаляционные броходилататоры
короткого действия по необходимости |
Не показано |
- Регулярный
прием:
- М-холинолитиков короткого и длительного действия ± ингаляционных b2-агонистов длительного действия
- комбинации М-холинолитика + b2-агониста короткого действия
- ингаляционных b2-агонистов длительного действия ± теофиллинов длительного действия
- Реабилитационные мероприятия
|
Не показано |
- ИГКС
– при частых обострениях за последние 3 года
- ИГКС + b2-агонисты длительного действия –показание те же, что и для ИГКС
- Реабилитационные мероприятия
|
Не показано |
- Длительная
оксигенотерапия при хронической ДН (более 15 ч в сутки)
- Определение показаний для
хирургического лечения буллезной эмфиземы
|
Основные принципы ведения больных при
обострении ХОБЛ
- Для лечения обострения ХОБЛ эффективны
ингаляционные бронходилататоры (особенно b2-агонисты и/или М-холинолитики), теофиллин и ГКС (при системном, преимущественно пероральном приеме) (уровень доказательности А).
- При тяжелом обострении ХОБЛ предпочтительнее небулайзерная терапия бронхолитиками (уровень доказательности В).
- Комбинации бронходилататоров могут быть более эффективными и вызывать меньше НЛР (уровень доказательности А).
- При обострениях ХОБЛ с клиническими
признаками бронхиальной инфекции (повышение
количества и изменение цвета мокроты
и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная
терапия. Выбор антибиотика зависит от
чувствительности к антибиотикам типичных
при обострении ХОБЛ микроорганизмов: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. При тяжелом обострении антибиотик должен быть активен не только в отношении этих типичных возбудителей, но и против К. pneumoniae и P.aeruginosa.
- При обострении ХОБЛ со снижением ОФВ1 менее 50% от должного системные ГКС (преднизолон в средней суточной дозе 30-40 мг или его эквивалент) назначаются параллельно с бронхолитической терапией в течении 10-14 дней (уровень доказательности D).
- Короткий курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговременного ответа на ИГКС.
- У части больных ХОБЛ, отвечающих на пробный
курс системных ГКС, показано применение
комбинации ИГКС с b2-агонистами длительного действия.
- Длительное лечение системными ГКС не приводит к повышению эффективности, но повышает риск НЛР.
- Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) с интермиттирующим положительным давлением улучшает газовый состав крови и рН, снижает госпитальную смертность, потребность в интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также продолжительность госпитального лечения (уровень доказательности А).
- При легком обострении заболевания возникает
необходимость в изменении привычной бронхолитической терапии (увеличение дозы и/или кратности приема ЛС), нередко пациент за медицинской помощью не обращается. Если обострение ХОБЛ имеет бактериальную природу, показано назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).
- При среднетяжелом обострении наряду
с усилением терапии требуется врачебная
оценка клинической ситуации. В случае
бактериальной природы обострения назначают
амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II и III генераций (цефуроксима аксетил, цефотаксим, цефтриаксон), или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность лечения антибактериальными препаратами должна быть не менее 10 дней.
- При тяжелом обострении ХОБЛ необходима
госпитализация больного.
- При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль антихолинергических препаратов. Ипратропия бромид назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с b2-агонистами. Более выраженное и быстрое субъективное улучшение достигается при применении небулизированного раствора беродуала (фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида).
- Назначению теофиллина должно предшествовать
применение максимальных доз бронхолитиков, назначаемых через небулайзер или спейсер. Ввиду многообразия НЛР применение теофиллина требует определенной осторожности. В то же время при невозможности по разным причинам использовать ингаляционные формы ЛС допустимо назначение препаратов теофиллина. При назначении теофиллина следует иметь в виду, что его эффективность у больных с обострением ХОБЛ оказалось недостаточно высокой (данные РКИ), а в ряде случаев лечение сопровождалось НЛР (гипоксемия и др.).
- В целях рациональной антибактериальной
терапии, учитывая гетерогенность больных
с обострением ХОБЛ, целесообразно выделять
отдельные группы пациентов, для каждой
из которых наиболее прогнозируем перечень
вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов.
- Всем больным с тяжелой и крайне тяжелой стадиями ХОБЛ при обострении заболевания с развитием ОДН должно быть назначено антибактериальное лечение. Респираторные фторхинолоны рекомендуются в качестве терапии первой линии у этой категории
пациентов.
Классификация обострений ХОБЛ в зависимости
от выраженности клинической симптоматики
(no N.R. Anthonisen
et al., 1987)
Тип 1: наличие
трех основных симптомов: нарастание одышки,
усиление кашля, увеличение продукции
мокроты и повышение степени гнойности
мокроты.
Тип 2: наличие
двух симптомов из трех вышеназванных.
Тип 3: наличие
одного симптома из трех вышеназванных.
При I и II
типе обострения показаны антибиотики,
как правило, III тип имеет место при обострении
ХОБЛ III – IV ст.тяжести и клинически проявляется
только нарастанием одышки. Препаратами
выбора являются цефалоспорины III генерации
или фторхинолоны.
Стратегия антибактериальной терапии
при обострениях ХОБЛ, требующих госпитализации
- β-лактам или β-лактам
+ ингибитор β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат 625 мг каждые 8 ч per os или
875 мг х 2 раза).
- Макролиды (азитромицин 500 мг/сут в течение 3 дней или
500 мг в 1-й день, затем 250 мг/сут в течение 5 дней per os или кларитромицин 250-500 мг каждые 12 ч не менее 5 дней).
- Фторхинолоны второй генерации (офлоксацин 400 мг каждые 12 ч per os или ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 ч per os).
- Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг каждые 24 ч per os или моксифлоксацин 400 мг каждые 24 ч per os).
- Цефалоспорины II-III генерации (цефуроксима аксетил 750 мг каждые 12 ч per os или цефиксим 400 мг каждые 24 ч per os).
- Тетрациклины (доксициклин 100 мг каждые 12 ч peros или юнидокс солютаб).
Примечание
Длительность
терапии: не менее 7 дней.
Макролиды
и тетрациклины рекомендуются в регионах
с низким уровнем резистентности Streptococcus
pneumoniae.
Показания к длительной кислородотерапии
1. Постоянная
кислородотерапия:
- РаО2 ≤ 55 мм рт. ст. или SaO2 ≤ 88% в покое;
- РаО2 = 56-59 мм рт. ст. или SaO2 = 89% при наличии легочного сердца или эритроцитоза (Ht >
55%)
2. Ситуационная
кислородотерапия:
- снижение РаО2 менее 55 мм рт. ст. или SaO2 менее 88% при физической
нагрузке;
- снижение РаО2 менее 55 мм рт. ст. или SaO2 менее 88% во время сна.
Прогноз
Определяющие
факторы течения и прогноза – устранение
провоцирующих факторов (курение, воздушных
поллютантов, частых инфекций), возраст
больного и значения ФОВ1 после применения бронходилататоров.
Неблагоприятные прогностические признаки
– неполноценное питание, лёгочное сердце,
гиперкапния и тахикардия.
ЛИТЕРАТУРА
- Ф.И.Комарова, В.Г.Кукеса, А.С.Сметнева. Внутренние болезни. М.: "Медицина",
1991
- А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов (Руководство). Т.1. М.: "Медицинская литература",
2006
- В.Г.Баранов. Руководство по внутренним болезням. Ленинград: "Медицина",
1966
- Н.А.Мухин, В.С.Моисеев, А.И.Мартынов. Внутренние болезни. М.: "ГЭОТАР-Медиа",
2006