Головной мозг и ЧМТравмы

Действие нейромедиаторов. Как уже отмечалось, нейромедиаторы, воздействуя на постсинаптическую мембрану, изменяют ее проводимость для ионов. Часто это происходит через активацию в постсинаптическом нейроне системы второго «посредника», например циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Действие нейромедиаторов может видоизменяться под влиянием другого класса нейрохимических веществ – пептидных нейромодуляторов. Высвобождаемые пресинаптической мембраной одновременно с медиатором, они обладают способностью усиливать или иным образом изменять эффект медиаторов на постсинаптическую мембрану. Важное значение имеет недавно открытая эндорфин-энкефалиновая система[1, с.183].

2.Основные виды черепно-мозговых  травм и их экспертная оценка  в уголовном процессе

Черепно-мозговая травма — механическое повреждение черепа и головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек. Различают черепно-мозговые травмы закрытую, при которой отсутствуют условия для инфицирования мозга и его оболочек, и открытую, сопровождающуюся почти неизбежным микробным загрязнением и всегда таящую опасность инфекционных осложнений со стороны мозговых оболочек (менингиты) и мозга (абсцессы, энцефалиты). К закрытой травме относят все виды черепно-мозговых повреждений, при которых не нарушается целость кожных покровов головы либо ранение мягких тканей черепа не сопровождается повреждением его костей. Открытая черепно-мозговая травма характеризуется наличием одновременного повреждения мягких покровов головы и черепных костей. Если она сопровождается нарушением целости твердой мозговой оболочки, ее называют проникающей[1, с.182].

Основные причины —  дорожно-транспортные происшествия, падения, производственные, спортивные и бытовые  травмы. Как при закрытой, так и при открытой черепно-мозговой травме возникают отдельно или в различных сочетаниях три вида повреждения мозга — его сотрясение, ушиб и сдавление. Сотрясение головного мозга развивается чаще при закрытой черепно-мозговой травме. От сотрясения страдает вся масса головного мозга; целость мозговой ткани при этом виде повреждения не нарушается, но временно утрачиваются взаимосвязи между клетками мозга и между разными его отделами. Такое разобщение приводит к нарушению функций головного мозга. Сотрясение головного мозга обычно проявляется потерей сознания различной продолжительности, от нескольких мгновений до нескольких часов в зависимости от тяжести сотрясения. После выхода из бессознательного состояния отмечается головная боль, тошнота, иногда рвота, больной почти всегда не помнит обстоятельств, предшествовавших травме, и самого момента ее (ретроградная амнезия). Побледнение или покраснение лица, учащение пульса, общая слабость, повышенная потливость. Все эти симптомы постепенно исчезают, обычно за 1—2 недели. Ушибом головного мозга, в отличие от ушиба других тканей и органов, называют вообще всякое местное повреждение мозгового вещества — от незначительного, вызывающего в пострадавшем участке мозга только мелкие кровоизлияния и отек, до самого тяжелого, с разрывом и размозжением мозговой ткани. Ушиб головного мозга возможен при закрытой черепно-мозговой травме, когда мозг повреждается отломками костей черепа. Ушиб головного мозга, как и сотрясение, проявляется немедленной, но длительной — до нескольких часов, дней и даже недель потерей сознания. При легких ушибах мозга двигательные, чувствительные и другие расстройства обычно полностью исчезают в течение 2—3 нед. При более тяжелых ушибах, остаются стойкие последствия: парезы и параличи, чувствительные нарушения, расстройства речи, эпилептические припадки.

Сдавление головного  мозга может быть вызвано внутричерепным кровоизлиянием, вдавлением кости при переломе черепа, отеком мозга. Как правило, при вдавленном переломе мозг подвергается одновременно и сдавлению, и ушибу, а отек мозга развивается как следствие тяжелого местного повреждения мозговой ткани. При сдавлении мозга гематомой — разрыв кровеносного сосуда, особенно в оболочках мозга, может произойти при черепно-мозговой травме без грубых повреждений мозговой ткани, вызвавшей только легкий ушиб мозга. Признаками сдавления мозга служат усиление головных болей, беспокойство больного или, наоборот, сонливость, появляются и постепенно нарастают очаговые расстройства, такие же, как при ушибе мозга. Затем наступает потеря сознания, возникают угрожающие жизни нарушения сердечной деятельности и дыхания. Черепно-мозговая травма — динамический процесс, требующий постоянного контроля за состоянием сознания, неврологическим и психическим статусом. В течение первых суток неврологический статус, прежде всего состояние сознания нужно оценивать каждый час, воздерживаясь по возможности от назначения седативных средств (если больной засыпает, то следует периодически его будить).

Лечение проводится только в больничных условиях. Нередко может потребоваться операция — особенно при сдавлении мозга. При наличии гематомы срочная операция становится необходимой. При сотрясении мозга применяются консервативные способы лечения, важен строгий постельный режим. Пострадавшего нужно доставить в лечебное учреждение; обязательна транспортировка на носилках, даже в случае самой кратковременной потери сознания, вызванной ушибом головы. Первая помощь на месте происшествия: при открытой черепно-мозговой травме следует наложить на рану асептическую повязку; вводить марлю или вату в ноздри, в ухо при кровотечении из них нельзя ввиду опасности внесения инфекции; в случае остановки сердца, дыхания применяют простейшие средства оживления организма — наружный массаж сердца, искусственное дыхание способом рот в рот или рот в нос. Ручные приемы искусственного дыхания особо опасны, т. к., нарушая покой, они могут усилить внутричерепное кровотечение. Легкая черепно-мозговая травма характеризуется кратковременной утратой сознания, ориентации или других неврологических функций, обычно наступающей немедленно после травмы. Особую осторожность следует соблюдать у детей, у которых внутричерепная гематома может развиться в отсутствие первоначальной утраты сознания. Лечение сводится лишь к симптоматической помощи. При боли назначают анальгетики, при выраженной вегетативной дисфункции — бета-блокаторы и беллатаминал, при нарушении сна — бензодиазепины. Следует избегать длительного постельного режима — рациональнее раннее возвращение больного в привычную среду. Для профилактики черепно-мозговых травм, наряду с общими мероприятиями по предупреждению травматизма (соблюдение техники безопасности, правил уличного движения и т. д.), особое значение имеет применение различных видов касок, защищающих голову при строительных, подземных и других работах, при езде на мотоцикле, игре в хоккей и т. п.

Экспертиза смертельной  черепно-мозговой травмы представляет большие трудности при установлении механизма, орудия и обстоятельств ее возникновения. Известно большое число работ, посвященных вопросам биомеханики черепно-мозговой травмы (А.П. Громов, 1967—1982; В.Н. Крюков, 1962—1986; В.А. Кодин, 1983; Ж.Д. Мищенко, 1978; С.В. Могутов, 1988; Д.В. Сундуков, 1990; В.О. Плаксин, 1978 и мн. др.), в которых приводятся методы установления механизма травмы, идентификации травмирующего предмета, последовательности нанесения ударов и т. п. Уровень наших знаний и представлений о биомеханических закономерностях формирования черепно-мозговой травмы позволяет в настоящее время решать и более сложные вопросы, например, исключение вероятности нанесения травмы конкретным человеком. Процесс нанесения травмы включает в себя три основных этапа. Во-первых, движение травмирующего предмета до контакта с головой, во-вторых, собственно ударное взаимодействие и, в-третьих, послеударные движения предмета и головы, которые не оказывают влияния на повреждения. На первом этапе скорость движения предмета, его энергия, количество движения определяются в основном (кроме свойств самого предмета - его массы) физическими возможностями лица, наносящего травму. На втором этапе формируются повреждения, которые причинно связаны с физическими параметрами травмирующего предмета. Следовательно, прослеживается четко выраженная логическая цепочка: повреждения мягких тканей головы обусловлены физическими параметрами травмирующего предмета, которые, в свою очередь, определяются физическими возможностями человека, наносящего удар. Известные биомеханические закономерности формирования повреждений различных тканей головы позволяют устанавливать основные физические параметры предмета и удара, такие как: масса, скорость, кинетическая энергия, количество движения и сила. Основываясь на этих закономерностях в каждом конкретном случае черепно-мозговой травмы, можно определить физические условия, при которых образовался комплекс повреждений мягких тканей головы, костей свода и основания черепа и внутричерепных структур.

Физические возможности  человека определяются его анатомическими и функциональными характеристиками - рост, вес, длина конечности, ее отдельных фрагментов, тренированность, сила, навык в нанесении удара и т. п. В биомеханике спортивных движений изучены условия нанесения ударов в теннисе, боксе, футболе и др. видах спорта. В этих работах исследован процесс становления навыка во время тренировок, показано, что по мере приобретения навыка траектория движения все более и более приближается к оптимальной. Для судебно-медицинских целей эти результаты имеют небольшое, чисто теоретическое значение. В судебной медицине делались попытки изучения закономерностей движения руки при нанесении удара. Авторы установили различия в скорости движения кисти у мужчин и женщин, у спортсменов и не спортсменов. В наших экспериментах по исследованию кинематики движения руки и предмета при нанесении удара установлено также влияние некоторых простых анатомических характеристик. Так, у женщин скорость движения молотка на 81 % определяется ростом и длиной биокинематической цепи (плечо и предплечье), у мужчин эти факторы определяют скорость всего лишь на 36%. Установлены признаки, позволяющие дифференцировать удар с максимальной силой и имитацию сильного размашистого удара. Выявленные закономерности требуют дальнейшего исследования и уточнения, но уже и сейчас могут быть использованы при экспертизе.

Гр. Н. совершил убийство гр-ки Е. ударами обухом топора по голове и заставил под угрозой убийства, чтобы не сообщали милиции, присутствовавших при этом женщин А. и Г. нанести удары по голове трупа. Следователь обратился к нам на кафедру для решения вопроса - могли ли гр. А. и Г. нанести повреждения, повлекшие смерть гр. Е.? По нашему предложению был проведен следственный эксперимент, во время которого гр. А. и Г. наносили удары с максимальной силой и с имитацией сильного удара (так, они, якобы, ударяли во время происшествия) в условиях, максимально приближенных к реальным. Эксперименты регистрировались методом стробографии. Анализ стробограмм показал, что максимальная скорость, а, следовательно, и кинетическая энергия, которую могли развить гр. А. и Г., были недостаточны даже для образования трещины внутренней костной пластины при целости костей черепа. Имевшиеся на трупе повреждения в виде ушибленных ран волосистой части головы, многооскольчатого перелома свода и основания черепа, внутричерепных гематом, ушибов мозга требовали кинетической энергии почти в 2 раза большей. По своим физическим возможностям гр. А. и Г. могли причинить повреждения кожных покровов или костей черепа, если уже имелись их повреждения, но не могли сформировать повреждений, повлекших смерть[1, с.188].

Современный уровень  развития биомеханики черепно-мозговой травмы существенно расширяет возможности судебно-медицинской экспертизы, позволяя в ряде случаев исключить возможность нанесения повреждений конкретным лицом. Дальнейшие исследования кинематических закономерностей движения кисти и предмета при ударе, уточнение факторов, влияющих на скорость, и силы их влияния у различных категорий людей позволят расширить возможности судебно-медицинской экспертизы лиц, подозреваемых в нанесении повреждений.

Судебно-медицинская  экспертиза тяжести телесных повреждений  при закрытой черепно-мозговой травме должна основываться на клиническом  диагнозе основных форм этой травмы, подтвержденном комплексом соответствующих признаков. Экспертными критериями при этом являются опасность для жизни в момент причинения травмы, длительность расстройства здоровья и стойкая утрата трудоспособности.

Вопрос об исходах  сотрясения или ушиба головного  мозга должен решаться не ранее чем через три месяца после получения травмы, в связи с тем, что в посттравматическом периоде одна форма может смениться другой, более тяжелой. Если при этом будут установлены очаговые симптомы, свидетельствующие об органическом поражении нервной системы, то это является основанием для определения процента стопкой утраты трудоспособности. При оценке остаточных явлении перенесенной травмы головного мозга следует иметь в виду возможность наличия сходных симптомов при ряде заболеваний (вегето-сосудистая дистония, тиреотоксикоз, алкоголизм, наркомания и др.). Определение степени тяжести телесных повреждении при сотрясении или ушибе головного мозга должно производиться без учета обострения или осложнения предшествующих заболеваний, возникших в силу индивидуальных особенностей организма, дефектов оказания медицинской помощи или других обстоятельств. В этих случаях в заключение необходимо отметить причину и механизм возникновения необычно тяжелых последствии или исхода и установить причинную связь между ними и телесными повреждениями. При отсутствии в подлинных медицинских документах каких-либо объективных данных сотрясения головного мозга это указывается в выводах судебно-медицинского эксперта – без оценки степени тяжести[1, с.189].

Судебно-медицинская  экспертиза тяжести телесных повреждений  при сотрясении или ушибе головного мозга должна проводиться путем освидетельствования потерпевшего с участием невропатолога; в исключительных случаях допускается производство экспертизы только по подлинным медицинским документам, если в них с достаточной полнотой отображены клинические и лабораторные данные посттравматического периода и функциональное состояние центральной нервной системы на день окончания лечения.

Заключение

У различных видов  позвоночных устройство мозга удивительно  схоже. Если проводить сопоставление на уровне нейронов, то обнаруживается отчетливое сходство таких характеристик, как используемые нейромедиаторы, колебания концентраций ионов, типы клеток и физиологические функции. Фундаментальные различия выявляются лишь при сравнении с беспозвоночными. Нейроны беспозвоночных значительно крупнее; часто они связаны друг с другом не химическими, а электрическими синапсами, редко встречающимися в мозгу человека. В нервной системе беспозвоночных выявляются некоторые нейромедиаторы, не свойственные позвоночным.

Среди позвоночных различия в устройстве мозга касаются главным  образом соотношения отдельных его структур. Оценивая сходство и различия мозга рыб, земноводных, пресмыкающихся, птиц, млекопитающих (в том числе человека), можно вывести несколько общих закономерностей. Во-первых, у всех этих животных строение и функции нейронов одни и те же. Во-вторых, весьма сходны устройство и функции спинного мозга и ствола головного мозга. В-третьих, эволюция млекопитающих сопровождается ярко выраженным увеличением корковых структур, которые достигают максимального развития у приматов. У земноводных кора составляет лишь малую часть мозга, тогда как у человека – это доминирующая структура. Считается, однако, что принципы функционирования мозга всех позвоночных практически одинаковы. Различия же определяются числом межнейронных связей и взаимодействий, которое тем выше, чем более сложно организован мозг. См. также

Список литературы

1. Блум, Ф., Лейзерсон А., Хофстедтер Л. Мозг, разум и поведение [Текст]: учебник для вузов. / Ф. - М.: Норма, 1988.- 500 с.
2. Михеев, В.В. Нервные болезни [Текст]: учебник для вузов. / В.В. Михеев – М.: Медицина , 2006 – 340 с.
3. Патологическая физиология [Текст]: учебник для вузов. /Н. Н. Зайко, Ю. В. Быць, А. В. Атаман и др. - К.: «Логос», 2008. – 450 с.
4. Патологическая физиология [Текст]: учебник для вузов. /Под. ред. А. Д. Адо и Л. М. Ишимовой - М.: Медицина, 2006 – 340 с.
5. Патологическая физиология [Текст]: учебник для вузов. /Под ред. А.Д. Адо и В.В. Новицкого. - Изд. Томского университета, 2006. - 468 с.
6. Патологическая физиология [Текст]: учебник для вузов. /Под ред. А.Д. Адо, В.И. Пыцкого, Г.В. Порядина, Ю.А. Владимирова. - М.: Триада-Х, 2007. - 574 с.
7. Сапин, М.Р. Анатомия [Текст]: учебник для вузов. / М.Р. Сапин - М: Высшая школа, 1989 – 450 с.
8. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека [Текст]: учебник для вузов. / Р.Д. Синельников - М: Медицина, 2002. – 600 с.
9. Физиология человека [Текст]: учебник для вузов. / Под ред. Р.Шмидта, Г. Тевса. - М.: Инфра, 2007. – 570 с.