Гигиена полости рта. Профилактика кариеса

Кариес зубов

Кариесвосприимчивость зубной поверхности

Эмаль зуба — самая твёрдая ткань человеческого организма. По твёрдости она лишь немного уступает алмазу (250—800 ед. Виккерса). Она на 96 % состоит из минералов, в основном из гидроксиапатитов, которые очень восприимчивы к кислотам, поэтому разрушение эмали начинается уже при pH 4,5.

Кариесвосприимчивость зубной поверхности зависит от множества факторов:

• свойство анатомической поверхности зуба:в естественных фиссурах и в промежутках между зубами есть благоприятные условия для долговременной фиксации зубного налёта.
• насыщенность эмали зуба фтором:образовавшиеся в результате этого фторапатиты более устойчивы к действию кислот.
• гигиена полости рта:своевременное удаление зубного налёта предотвращает дальнейшее развитие кариеса.
• фактор диеты:мягкая, богатая углеводами пища способствует образованию зубного налёта. Количество витаминов и микроэлементов также влияет на общее состояние организма и особенно слюны.
• качество и количество слюны:малое количество вязкой слюны способствует прикреплению бактерий к «пелликуле» и образовании зубного налёта . Очень важное влияние на кариесрезистентность эмали имеют буферные свойства слюны (которые нейтрализуют кислоты) и количество иммуноглобулинов и других факторов защиты в слюне.
• генетический фактор
• общее состояние организма

Кариесогенные бактерии

Колония бактерий Str. mutans, вызывающих кариес в полости рта, обнаруживаются множество бактерий, но в процессе формирования зубного налёта и последующей деминерализации эмали участвуют в основном кислотообразующие стрептококки (Streptococcus mutans, Str. sanguis, Str. mitis, Str. salivarius), для которых характерно анаэробное брожение и лактобактерии (Lactobacilli). Уже через несколько минут после приёма углеводов, особенно сахарозы, отмечается уменьшение pH с 6 до 4. В зубном налёте кроме молочной кислоты, которая непосредственно образуется при брожении углеводов, обнаруживаются муравьиная, масляная, пропионовая и другие органические кислоты.

Ферментируемые углеводы

Именно кислоты, образовавшиеся при брожении углеводов, приводят к разрушению поверхности  эмали. Наличие и активность брожения в налёте зависит от количества и качества доступных углеводов. Наиболее интенсивно идёт брожение сахарозы, менее — глюкозы и фруктозы. Маннит, сорбит и ксилит также проникают в зубную бляшку, однако вследствие малой активности фермента, превращающего их в фруктозу, они неопасны. Крахмал также не является кариесогенным веществом, так как его молекулы не проникают в зубной налёт.

Время

Частота, с которой  зуб подвергается кариесогенному воздействию  кислот, влияет на вероятность возникновения  кариеса. После каждого приёма пищи, которая содержит сахар, микроорганизмы начинают продуцировать кислоты, которые  разрушают эмаль. Со временем эти  кислоты нейтрализуются буферными  свойствами слюны и частично деминерализованной эмали. После каждого периода  воздействия кислот на эмаль зуба неорганические минеральные составляющие зубной эмали растворяются и могут  оставаться растворёнными 2 часа . Если принимать углеводы периодически в  течение дня, то pH в течение длительного  времени будет низким, буферные свойства слюны не успевают восстановить pH и  возникает вероятность необратимого разрушения поверхности эмали.

Как было показано ранее, скорость кариозного процесса зависит  от многих факторов, начавшийся процесс  может замедлиться в случае применения фтора, но в среднем кариес контактных поверхностей у постоянных зубов  прогрессирует медленно и полость  может формироваться в течение 4 лет. Так как корень зуба покрыт более мягкой тканью — цементом, кариес корня развивается в 2.5 раза быстрее, чем в области эмали. В случае, если гигиена ротовой  полости крайне неудовлетворительная и диета богата сахаром, кариес может  развиться буквально через несколько  месяцев после прорезывания зуба.

Классификация

Различают следующие стадии и формы кариеса:

• кариес эмали, включая «меловое пятно»
• кариес дентина
• кариес цемента
• приостановившийся кариес
• одонтоклазия
• другой
• неуточненный

Классификация по глубине процесса

Для практического  врача более удобна и приемлема топографическая классификация:

• неосложнённый (простой) кариес
1. кариес стадии пятна(кариозное пятно)
2. поверхностный кариес
3. средний кариес
4. глубокий кариес
• осложнённый кариес (пульпиты, периодонтиты)
1. пульпиты
2. периодонтиты

При данной классификации  учитывается глубина процесса, что  важно для выбора метода лечения.

Классификация по остроте процесса

Клиническими наблюдениями установлено, что острота и быстрота кариозного процесса определяют методы и тактику лечения. По их результатам Т. В. Виноградовой была предложена классификация кариеса по остроте и распространённости кариозного процесса:

• компенсированная форма. При данной форме средняя интенсивность кариеса меньше, чем средняя интенсивность для данной возрастной группы. Процесс идёт медленно, существующие кариозные полости выстланы твёрдым пигментированным дентином (хронический кариес).
• субкомпенсированная форма. Средняя интенсивность кариеса равна среднему показателю для данной возрастной группы.
• Декомпенсированная форма, или «острый кариес». Средняя интенсивность кариеса намного больше среднего показателя для данной возрастной группы. При этой форме кариозный процесс происходит интенсивно, наблюдаются множественные кариозные полости, которые заполнены мягким дентином. Крайная форма острого кариеса — так называемое «системное поражение» зубов кариесом, при котором наблюдается поражение всех или почти всех зубов в области шеек.

Классификация по локализации

Американским учёным Блеком была предложена классификация  кариозных полостей по локализации:

• I Класс — полости в области фиссур и естественных углублений зубов.
• II Класс — полости, расположенные на контактных поверхностях малых и больших коренных зубов.
• III Класс — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков без вовлечения режущего края.
• IV Класс — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с вовлечением режущего края и углов.
• V Класс — полости в области шеек всех групп зубов.
• Позже был также выделен VI Класс — полости атипичной локализации: режущие края фронтальных и бугры жевательных зубов.

Классификация по возникновению процесса

Различают следующие  виды кариеса зубов:

• Первичный кариес
• Вторичный (рецидивный) кариес — кариес ранее запломбированных зубов

Клиническая картина

Стадия пятна (macula cariosa)

Деминерализация начинается с потери естественного блеска эмали  и появления матовых, белых, светло-коричневых и тёмно-коричневых пятен.

У белого кариозного пятна в зависимости от остроты  процесса могут быть 2 пути развития:

• белое кариозное пятно (прогрессирующая деминерализация) в дальнейшем превращается в поверхностный кариес за счёт нарушения целостности поверхностного слоя
• процесс замедляется, стабилизируется, и вследствие проникновения органических красящих веществ меняет цвет. Следует понимать, что стабилизация временная и рано или поздно на месте пигментированного пятна возникнет дефект тканей.

Кариес в стадии пятна обычно протекает бессимптомно, очень редко при остром течении  процесса (белое пятно) может возникнуть чувствительность на химические и термические  раздражители.

Распространение кариеса:

Поверхностный кариес (caries superficialis)

Средний кариес (caries media)

Глубокий кариес (caries profunda)

При этой форме  кариозного процесса имеются значительные изменения дентина, что и обуславливает  жалобы. Больные указывают на кратковременные  боли от механических, химических и  температурных раздражителей, проходящие после их устранения. При осмотре  обнаруживается глубокая кариозная  полость, заполненная размягчённым дентином. Зондирование дна полости  болезненно. Из-за того, что дентин более  податлив для кариозного процесса, полость в дентине обычно более  обширна, чем эмалевый вход. В некоторых  случаях могут появляться признаки пульпита: ноющая боль в зубе после  удаления раздражителя.

Осложнения

Без своевременного и надлежащего лечения кариес может перейти в более тяжёлые  формы заболевания зуба (пульпит, периодонтит) и привести к его  потере.

Диагностика

Диагностика при  глубоких формах кариеса обычно не представляет трудностей. Использование  стоматологического зеркала и зонда  позволяет легко найти и диагностировать  кариозные полости. Определённую сложность  составляют полости, локализованные на «проксимальных» (соприкасающихся) полостях зубов (II класс по Блеку). В таких  случаях помогает термодиагностика (холод) и рентгенограмма зубов. Рентгенограмма также помогает при диагностике  «кариеса в стадии пятна», при котором  целостность эмали не нарушена и  зонд не задерживается. Диагностику  кариеса в стадии пятна можно  проводить также окрашиванием поверхности  зуба раствором метиленового синего или кариес детектора (в состав входит фуксин, имеет розовую окраску) (окрашиваются изменённые участки) — с помощью  этого метода можно дифференцировать кариес в стадии пятна от гипоплазии и флюороза. Можно также осушить  поверхность зуба — при этом кариозная  поверхность теряет блеск, но такой  признак сложнее отличить, поэтому  он менее надёжен, чем проба с  метиленовым синим. Для нахождения и диагностики «скрытого» и начального кариеса можно использовать «транслюминесценцию» — просвечивая зуб с противоположной  стороны сильным источником света, например стоматологическим фотополимеризатором.

Лечение и профилактика кариеса

Лечение

Деминерализация кариеса  в стадии пятна обратима при проведении реминерализующей терапии. Реминерализующую терапию можно проводить в  течение 10 дней аппликациями 10 % раствора глюконата кальция, 1-3 % раствора «Ремодента» (средство, которое получают из природного сырья) и фторсодержащими препаратами (фторид натрия 2-4 %). Наиболее эффективно данную процедуру проводить в  кресле врача: сначала проводится очистка  зуба от налета и пеликулы, затем  меловидное пятно обрабатывают слабым раствором кислот (например 40 % лимонная кислота) в течение 1 минуты, после  чего промывают водой и наносят  раствор 10 % глюконата кальция или  гидрохлорида кальция с помощью  аппликации или электрофореза в  течение 15 минут с добавлением  свежего раствора каждые пять минут. Для белых непигментированных пятен  прогноз благоприятен, при условии  оптимизации гигиены полости  рта. Лечение поверхностного, среднего и глубокого кариеса проводится препарированием (удалением поражённых тканей) с последующим замещением, пломбированием кариозной полости.

Этапы обработки кариозной полости

• определение окллюзионных точек
• анестезия зуба (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая, наркоз)
• очистка зуба от пищевого налёта с помощью щётки и пасты или стоматологических пескоструев (Air flow и др.)
• наложение изолирующей системы по ситуации (коффердам, OptiDam и др.)
• препариривание кариозной полости бормашиной. Удаление нависающих краёв эмали, некрэктомия (полное удаления размягчённого инфицированного дентина), формирование полости для лучшей фиксации пломбы. В зависимости от применяемого пломбировочного материала, метода адгезии и пр. существуют разные методы формирования полости. При глубоком кариесе область дна препарируют вручную стоматологическими «экскаваторами», чтобы исключить перфорацию (вскрытие) пульпы или на малых оборотах.
• антисептическая (медикаментозная) обработка кариозной полости проводится с помощью 2 % водного раствора хлоргексидина или гелем на его основе, так же в некоторые кондиционирующие гели входят уже антисептики
• в случае глубокой кариозной полости на её дно помещают лечебные прокладки или прокладки из стеклоиономерных цементов
• в зависимости от вида, вносимого материала, проводят обработку кариозной полости с помощью праймера, адгезива. При использовании адгезива 4, 5 поколения сначала проводят кондиционирование эмали и дентина 20 % или 37 % фосфорной кислотой, 6,7,8 поколения адгезивных систем относятся к самопротравливающим
• нанесение дентального адгезива
• пломбирование кариозной полости пломбой или вкладкой из композитных материалов, металлокомпозиций (амальгамы) или керамики. В случае композитных и керамических материалов удаётся восстановить цвет зуба
• пришлифовка окклюзионных контактов, полировка пломбы

В редких случаях  приходится выполнять депульпацию (удаление нерва) зуба. Раннее лечение  кариеса пломбированием позволяет  сохранить зуб здоровым дольше, поскольку  при этом приходится препарировать (разрушать) меньшую его часть. При  сильно разрушенных зубах приходится устанавливать коронку.

Профилактика

Исходя из современных  представлений о возникновении  кариеса зубов, его профилактика может осуществляться по двум направлениям:

• устранение кариесогенной ситуации в полости рта
• повышение кариесрезистентности тканей зуба

Основными мерами профилактики кариеса являются:

• регулярный уход за полостью рта;
• снижение потребления сахара;
• использование фторсодержащих зубных паст;
• соблюдение правильной технологии чистки зубов;
• использование растворов 0,1—0,2 % хлоргексидина для ежедневного полоскания полости рта или зубных паст с хлоргексидином;
• употребление ксилита не менее 3 раз в день после еды в виде содержащих ксилит жевательных резинок;
• профилактический осмотр у стоматолога не менее 1 раза в полгода

Однако следует  заметить, что в живой природе  ни одно животное, кроме человека, не чистит целенаправленно зубы и обычно не страдает от кариеса. Важную роль для  устранения кариесогенной ситуации имеет оздоровление организма, соблюдение хорошей гигиены полости рта, устранение зубочелюстных деформаций (скученность зубов), а также проведение специальных мероприятий:

Запечатывание фиссур и слепых ямок

Запечатывание (герметизация) фиссур и слепых ямок специальными текучими полимерами (композиты на основе метакрилата, полиуретана) защищает наиболее вероятные места образования  кариеса (фиссуры) и снижает прирост  кариеса до 90 %.

Коррекция диеты

Одним из основных факторов риска развития кариеса  считается наличие сахаров в  диете. Перспективным направлением профилактики является ограничение  углеводов в рационе детей  и замена сахара некариесогенными продуктами (сорбит, ксилит) в детских пищевых  смесях и кондитерских изделиях. Молоко и некоторые сорта сыра также  способствуют реминерализации эмали. Использование «жевательных резинок» (особенно с ксилитом) также имеет свою положительную роль. Во-первых, жевательная резинка удаляет остатки пищи и, частично, зубной налёт с фиссур зубов; во-вторых, акт жевания приводит к выделению большого количества слюны. Для профилактики кариеса В. К. Леонтьевем была предложена «культура потребления углеводов»:

• не есть сладкого на ночь;
• не употреблять сладкое как последнее блюдо;
• не есть сладкое между приёмами пищи.

При нарушении этих правил необходимо прополоскать рот  или почистить зубы.

Перспективные методы профилактики кариеса

В последнее время  ведутся работы над использованием гелий-неоновых лазеров для профилактики кариеса. Исследования показали, что  низкоинтенсивный монохроматический  красный свет гелий-неонового лазера повышает плотность и стойкость  эмали, оказывает антибактериальный  эффект, активирует защитные механизмы  организма. К примеру, при декомпенсированной форме кариеса показана экспозиция каждого зуба в области шейки  на 3 секунды по 10-15 процедур 3 раза в  год. Также ведутся работы над  созданием вакцин против Str. mutans, который  является основным виновником кариозного процесса.

Реминерализирующая терапия (1 сеанс) одного зуба

150

Реминерализирующая терапия (1 сеанс) одного зуба

1 250

Реминерализирующая терапия (1 сеанс) одного зуба

250

Удаление зубного налета, полировка (1 зуб)

65

Серебрение, лечение 1-го зуба

500