Бронхиальная астма

 

Классификация препаратов симптоматической терапии

К препаратам симптоматической терапии относят бронходилятаторы:

• β2-адреномиметики
• ксантины

К препаратам базисной терапии относят

• кромоны
• ингаляционные глюкокортикостероиды
• антагонисты лейкотриеновых рецепторов
• моноклональные антитела

Если не принимать базисную терапию, со временем будет расти потребность в ингаляции бронходилататоров (симптоматических средств). В этом случае и в случае недостаточности дозы базисных препаратов рост потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения заболевания.

Кромоны

К кромонам относят кромогликат натрия (Интал) и недокромил натрия (Тайлед). Эти средства показаны в качестве базисной терапии бронхиальной астмы. Кромоны уступают по своей эффективности ИГКС. Так как существуют показания для назначения ИГКС уже при лёгкой степени бронхиальной астмы, кромоны постепенно вытесняются более удобными в использовании ИГКС. Не оправдан также переход на кромоны с ИГКС при условии полного контроля над симптомами минимальными дозами ИГКС.

Глюкокортикостероиды

При астме применяются ингаляционные глюкокортикостероиды, которым не свойственно большинство побочных действиев системных стероидов. При неэффективности ингаляционных кортикостероидов добавляют глюкокортикостероиды для системного применения.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

ИГКС — основная группа препаратов для лечения бронхиальной астмы. Ниже представлена классификация ингаляционных глюкокортикостероидов в зависимости от химической структуры:

Негалогенированные:

• Будесонид (Пульмикорт, Бенакорт, Буденит Стери-Неб)
• Циклесонид (Алвеско)

Хлорированные:

• Беклометазона дипропионат (Бекотид, Беклоджет, Кленил)
• Мометазона фуроат (Асмонекс)

Фторированные:

• Флунизолид (Ингакорт)
• Триамценолона ацетонид
• Азмокорт
• Флутиказона пропионат (Фликсотид)

Противовоспалительный эффект ИГКС связан с подавлением деятельности клеток воспаления, уменьшением продукции цитокинов, вмешательством в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов и лейкотриенов, снижением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, предотвращением прямой миграции и активации клеток воспаления, повышением чувствительности b-рецепторов гладкой мускулатуры. ИГКС также увеличивают синтез противовоспалительного белка липокортина-1, путём ингибирования интерлейкина-5 увеличивают апоптоз эозинофилов, тем самым снижая их количество, приводят к стабилизации клеточных мембран. В отличие от системных глюкокортикостероидов, ИГКС липофильны, имеют короткий период полувыведения, быстро инактивируются, обладают местным (топическим) действием, благодаря чему имеют минимальные системные проявления. Наиболее важное свойство — липофильность, благодаря которому ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Лёгочная биодоступность ИГКС зависит от процента попадания препарата в лёгкие (что определяется типом используемого ингалятора и правильностью техники ингаляции), наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях.

До недавнего времени главенствующей концепцией назначения ИГКС была концепция ступенчатого подхода, что означает что при более тяжелых формах заболевания назначаются более высокие дозы ИГКС.

Комбинации ИГКС и пролонгированных β2-адреномиметиков.

Существуют фиксированные комбинации ИГКС и пролонгированных β2-адреномиметиков, сочетающие в себе средство базисной терапии и симптоматическое средство. Согласно глобальной стратегии GINA, фиксированные комбинации являются наиболее эффективными средствами базисной терапии бронхиальной астмы, так как позволяют снимать приступ и одновременно являются лечебным средством.[1] В России наибольшей популярностью пользуются две такие фиксированные комбинации:

• Салметерол + Флутиказон (Серетид 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза, Серетид Мультидиск 50/100, 50/250 и 50/500 мкг/доза, Тевакомб 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза)

• Формотерол + Будесонид (Симбикорт Турбухалер 4,5/80 и 4,5/160 мкг/доза).

В состав препарата Серетид входит салметерол в дозе 25 мкг/доза в дозированном аэрозольном ингаляторе и 50 мкг/доза в аппарате «Мультидиск». Максимально-допустимая суточная доза салметерола — 100 мкг, то есть максимальная кратность применения Серетида составляет 2 вдоха 2 раза для дозированного ингалятора и 1 вдох 2 раза для приспособления «Мультидиск». Это даёт Симбикорту преимущество в том случае, если необходимо увеличить дозу ИГКС. Симбикорт содержит формотерол, максимально-допустимая суточная доза которого составляет 24 мкг, делает возможным ингалироваться Симбикортом до 8 раз в сутки. В исследовании SMART выявлен риск, связанный с применением салметерола по сравнению с плацебо. Кроме того, бесспорным преимуществом формотерола является и то, что он начинает действовать сразу после ингаляции, а не через 2 часа, как салметерол.

Глюкокортикостероиды для системного применения

Глюкокортикостероиды для системного применения или системные глюкокортикостероиды (СГКС) могут применяться внутривенно небольшими дозами при обострениях астмы, перарально короткими курсами или длительно. Значительно реже используется внутривенное введение больших доз СГКС (пульс-терапия).

СГКС могут применяться длительно при неэффективности ингаляционных глюкокортикостероидов. При этом бронхиальная астма характеризуется как стероидозависимая и присваивается тяжёлое течение заболевания.

Побочные действия СГКС включают остеопороз, артериальную гипертензию, сахарный диабет, подавление функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, катаракту, глаукому, ожирение, истончение кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемостью, мышечную слабость. С момента назначения СГКС следует начать терапию по предупреждению остеопороза. Для перорального применения используются Преднизон, Преднизолон, Метилпреднизолон (Метипред), гидрокортизон. Эти препараты обладают меньшими, чем другие ГКС, минералокортикоидной активностью, нерезко выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру и относительно коротким периодом полувыведения. Длительный прием препарата триамцинолон (Полькортолон) чреват побочными эффектами, такими как развитие мышечной дистрофии, похудание, слабости, поражения желудочно-кишечного тракта. Дексаметазон не применяется длительно перорально при бронхиальной астме из-за выраженного подавления функции коры надпочечников, способности задерживать жидкости и низкого сродства к лёгочным рецепторам ГКС.

Антилейкотриеновые препараты

В настоящее время известны следующие антагонисты лейкотриенов:

• Зафирлукаст (Аколат)
• Монтелукаст (Сингуляр)
• Пранлукаст

Препараты этой группы быстро устраняют базальный тонус дыхательных путей, создаваемый лейкотриенами вследствие хронической активации 5-липоксигеназной ферментной системы. Благодаря этому широкое применение эта группа препаратов получила при аспириновой бронхиальной астме, в патогенезе которой имеет место усиленная активация 5-липоксигеназной системы и повышенная чувствительность рецепторов к лейкотриенам. Антагонисты лейкотриенов особенно эффективны при это форме астмы, терапия которой нередко вызывает трудности.

Зафирлукаст способствует достоверному улучшению по сравнению с плацебо показателей ОФВ1, ПСВ и устранению симптомов при добавлении к ИГКС.

Применение монтелукаста в сочетании с ИГКС и пролонгированными β2-агонистами, особенно при наличии аллергического ринита, позволяет быстрее улучшить контроль над заболеванием, снизить дозу ИГКС. Недавно проведённое в Великобритании исследование показало, что антагонисты рецепторов к лейкотриенам также эффективны, как и ингаляторы, содержащие глюкортикостероиды. Антилейкотриеновые препараты, такие как Монтелукаст (Сингуляр) и Зафирлукаст (Аколат), подвергнулись рандомизированному контролируемому исследованию в группе из 650 больных бронхиальной астмой в течение 24 месяцев.

β2-адреномиметики короткого действия

Беротек — короткодействующий β2-агонист

Ассортимент β2-адреномиметиков короткого действия представлен следующими препаратами:

• Фенотерол (Беротек)
• Сальбутамол (Вентолин, Саламол Стери-Неб)
• Тербуталин (Бриканил)

Являются наиболее эффективными из существующих бронхолитиков, и поэтому им принадлежит первое место среди препаратов купирования острых симптомов астмы в любом возрасте. Предпочтителен ингаляционный путь введения, так как он обеспечивает более быстрый эффект при более низкой дозе и меньших побочных эффектах. Ингаляция β2-агониста обеспечивает выраженную защиту от бронхоспазма на фоне физической нагрузки и других провоцирующих факторов, в течение 0,5-2 ч.

Ксантины

К ксантинам относят Эуфиллин, используемый для экстренного купирования приступа и Теофиллин с длительным действием, принимаемый перорально. Эти препараты использовались до β2-адреномиметиков и в некоторых ситуациях используются в настоящее время. Показана эффективность Теофиллина в качестве монотерапии и терапии, назначаемой в дополнение к ИГКС или даже СГКС у детей в возрасте старше 5 лет. Он эффективнее плацебо, устраняет дневные и ночные симптомы и улучшает функцию лёгких, а поддерживающая терапия им обеспечивает защитный эффект при нагрузке. Добавление Теофиллина у детей с тяжёлой астмой, позволяет улучшить контроль и снизить дозу ГКС. Предпочтение отдается препаратам замедленного высвобождения с изученным всасыванием и полной биодоступностью вне зависимости от приема пищи (Теопек, Теотард). В настоящее время терапия производными ксантинов имеет вспомогательное значение, как метод купирования приступов при малой эффективности, или отсутствии других групп препаратов.

Больному показана постоянная противовоспалительная терапия (глюкокортикостероиды, селективные β2-адреномиметики курсы преднизолона).

Существует два основных подхода к тому, как должна лечиться болезнь бронхиальная астма:

• быстрое достижение результатов – больному назначают короткий курс преднизолона и интенсивную терапию с помощью больших доз кортикостероидов. Цель данного метода – как можно скорее достичь контроля над симптомами болезни, в частности, над приступами удушья;

• бронхиальная астма у детей и взрослых лечится постепенно в соответствии со степенью тяжести заболевания. Интенсивность терапии усиливается при усилении симптомов и снижается, когда в ней нет особой нужды. Как правило, улучшение состояния пациента приходят спустя месяц-два после начала лечения.

Независимо от выбранной методики, больной должен четко следовать инструкциям врача и выполнять все его рекомендации.

Лечение бронхиальной астмы назначается обязательно специалистом в зависимости от степени тяжести заболевания ( легкое, средней тяжести и тяжелое) и  от причин, вызвавших приступ.

Травы при бронхиальной астме помогают восстановить проходимость бронхов при помощи отхаркивающих, муколитических и снимающих спазм бронхов свойств.

Лекарственные растения для лечения бронхиальной астмы

Для лечения бронхиальной астмы широко применяется целый ряд лекарственных растений.

HERBA VIOLAE-ТРАВА ФИАЛКИ

VIOLA TRICOLOR-ФИАЛКА ТРЕХЦВЕТНАЯ

VIOLA ARVENSIS-ФИАЛКА ПОЛЕВАЯ

VIOLACEAE-ФИАЛКОВЫЕ

Внешний вид растения Одно- или двулетнее растение. Стебли простые или ветвистые, прямостоячие или приподнимающиеся, слегка ребристые. Листья очередные, черешковые, простые, широкояйцевидные или продолговатые с двумя перисторассеченными или перистораздельными прилистниками. Цветки одиночные, неправильные. У фиалки трехцветной два верхних лепестка венчика сине-фиолетовые, у фиалки полевой — белые, два боковых и нижние лепестки у обоих растений желтые. Плод — коробочка. Цветет с мая по сентябрь. Плоды созревают с августа по октябрь.

Распространение.   Растет  почти   по  всей  европейской  части  России  и Западной Сибири. Фиалка полевая распространена в европейской части России, Западной и Восточной Сибири.

Местообитание. Фиалка трехцветная растет на сухих лугах, опушках и полянах в смешанных и хвойных лесах, реже в светлых лиственных лесах, как сорное растение на пашнях и огородах; фиалка полевая — в кустарниках, лесах, по берегам рек, на лугах, каменистых склонах, у полевых дорог, как сорное растение на полях и огородах.

Заготовка. Заготавливают сырье обоих видов фиалки в фазе цветения растений. Траву срезают длиной до 25см.

Сушка. Сушат в проветриваемых помещениях или в тепловых сушилках при температуре нагрева травы до 40 °С.

Внешний вид сырья. Смесь облиственных стеблей с цветками и плодами, отдельных стеблей, цельных или измельченных листьев, цветков, плодов. Стебли ребристые, внутри полые, длиной до 25см. Листья черешковые, простые с двумя крупными перисторассеченными или перистораздельными прилистниками. Нижние листья широкояйцевидные, верхние — продолговатые, по краю тупозубчатые или крупногородчатые, зеленые, длиной до 6см, шириной до 2см. Цветки одиночные, неправильные, двойные. Чашечка из 5 зеленых чашелистиков. Верхние лепестки венчика фиолетовые, темно-синие, бледно-желтые или белые. Нижние лепестки желтого цвета. Плод — одиночная, многогнездная коробочка, растрескивающаяся на три створки. Запах слабый. Вкус сладковатый с ощущением слизи.