Анатомо-топографическая характеристика области верхних конечностей

 

 

 

 

 

 

Подмышечная  (подкрыльцовая) область (regio axillaris)

 
При изучении подкрыльцовой области руководствуются следующими границами: спереди — нижний край большой грудной мышцы; сзади — нижний край широкой мышцы спины и большой круглой мышцы; медиально — условная линия, проходящая по IV ребру и соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; латерально-условная поперечная линия, соединяющая края тех же мышц на поверхности плеча.

Осмотр, пальпация и  проекции

Углубление подкрыльцовой впадины обусловлено наличием подвешивающей связкиподмышки (lig. suspensorium axillae). При осмотре подкрыльцовой впадины можно видеть, что ее передняя стенка образована передним краем большой грудной мышцы, задняя — задним краем широкой мышцы спины. На медиальной стенке видны зубцы передней зубчатой мышцы и, при необильном подкожножировом слое, II, III и IV ребра. На латеральной стенке, образованной плечом, можно видеть валик клювоплечевой мышцы (m. coracobrachialis). Она хорошо пальпируется под краем m. pectoralis major. 
Тотчас под выпуклостью клювоплечевой мышцы виден и отчетливо пальпируется узкий тяж сосудисто-нервного пучка. Здесь можно определить пульсацию подмышечной артерии. Проекция сосудисто-нервного пучка в подмышечной впадине определяется линией переднего края роста волос (Н. И. Пирогов). Ориентиром для определения положения сосудисто-нервного пучка является выпуклость внутреннего края клювоплечевой мышцы. 
В глубине подкрыльцовой впадины пальпацией можно определить головку плеча, которая в нормальных условиях находится в верхнелатеральном участке впадины. Пальпацию головки производят при условии приведения плеча к грудной клетке, чтобы расслабить натянутые покровы. 
Основные группы лимфатических узлов подкрыльцовой впадины пальпируются также в положении приведения плеча для расслабления подкрыльцовой фасции, под которой они расположены. Только лимфатический узел, находящийся под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра, пальпируется при отведенной руке.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Передняя область плеча

Границы. Верхняя граница области — линия, соединяющая на плече нижние края m. pectoralis major и т. latis-simus dorsi, нижняя — линия, проходящая на два поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. На коже у внутреннего и наружного краев двуглавой мышцы плеча видны две борозды — sulcus bicipitalis medialis etlateralis. Они соответствуют границам  между  передней и задней группами мышц плеча. Первая борозда более глубокая и служит ложем для сосудисто-нервного пучка.

Передняя область(regio brachii anterior). Слои. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка с расположенными в ней подкожными сосудами и нервами. В sulcusbicipitalis lateralis располагается латеральная подкожная вена руки (v. cephalica), впадающая в подмышечную вену (рис. 9). В sulcus bicipitalis medialisрасположена медиальная подкожная вена руки (v. basilica), впадающая в v. brachialis или v. axillaris. Она идет вместе с медиальным кожным нервом предплечья (п. cutaneus antebra-chiimedialis) в собственном канале, который образован собственной фасцией плеча в средней его трети. Поверхностная и собственная фасции. Влагалище основного сосудисто-нервного пучка плеча, как показал Н. И. Пирогов, обособлено от этих поверхностно лежащих образований. На медиальной поверхности плеча располагаются ветви п.cutaneus brachii medialis и межреберно-плечевого нерва (п. intercostobrachialis). С латеральной стороны лежит верхний латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachiilateralis superior), возникающий из п. axillaris. В нижней трети плеча разветвляетсяn. cutaneus brachii lateralis inferior (от n. radialis).

Фасция плеча (fascia brachii), окружающая мышцы плеча, тонкая. По сторонам от нее в глубь к плечевой кости отходят две межмышечные перегородки (septaintermuscularia brachii mediale/ laterale), которые отделяют переднюю группу мышц от задней. На передней поверхности плеча располагается группа сгибателей: m. bicepsbrachii, т. согасо-brachialis, m. brachialis. Заднее мышечное ложе выполнено одной мышцей — т. triceps brachii.

В переднем мышечном ложе, в sulcus bicipitalis medialis, лежит основной сосудисто-нервный пучок. Он представлен плечевой артерией, идущей в сопровождении двух одноименных вен, и срединным нервом (п. medianus). Срединный нерв лежит от артерии латерально, в 85 % случаев в средней трети плеча пересекает ее спереди, а в области локтевой ямки (fossa cubiti) — медиально. Кнаружи от основного сосудисто-нервного пучка располагается мышечно-кож-ный нерв (п. musculocutaneus). В верхней трети плеча он лежит между т. сога-cobrachialis и короткой головкой m. biceps brachii, далее направляется еще ла-теральнее, располагаясь у латерального края межмышечной щели между m. biceps brachii и т. brachialis. Кнутри и немного глубже от плечевой артерии лежит локтевой нерв (п. ulnaris). В средней трети плеча он прободает медиальнуюмежмышечную перегородку и в сопровождении верхней локтевой окольной артерии (a. collateralis ulnaris superior) переходит в ложе m. triceps brachii, располагаясь под собственной фасцией.

 

 

 

 

 

 

Задняя область плеча

 Кожа задней поверхности  плеча несколько толще, чем в  переднем отделе, иннервируется  ветвями подмышечного (n. cutaneus brachii lateralis) и лучевого (n. cutaneus brachii posterior) нервов. Подкожная клетчатка более выражена, чем в переднем отделе области. Поверхностная фасция тонкая. Под собственной фасцией находится трехглавая мышца, иннервируемая лучевым нервом. Глубже мышцы находится сосудисто -нервный пучок задней области плеча, состоящий из n. radialis, a. profunda brachii (из плечевой артерии) и двух вен.  В средней трети плеча сосуды и нерв располагаются между трехглавой мышцей и бороздой на плечевой кости (canalis humeromuscularis). Перелом плечевой кости на протяжении этого канала может сопровождаться повреждением глубокой плечевой артерии с развитием кровотечения и повреждением лучевого нерва, которое проявляется симптомом «отвисшей кисти». В нижней трети плеча лучевой нерв прободает наружную межмышечную перегородку и переходит в переднее фасциальное ложе, где находится между плечевой и плечелучевой мышцами. Здесь его сопровождает a. collateralis radialis (одна из конечных ветвей глубокой плечевой артерии). Распространение гнойных затеков на плече определяется особенностями строения фасциальных футляров: - в верхней трети области по ходу лучевого и локтевого нервов передний и задний футляры сообщаются между собой; - переднее ложе по ходу главного сосудисто-нервного пучка и футляра двуглавой мышцы сообщается с клетчаткой подмышечной впадины; - в нижнем отделе плеча передний фасциальный футляр со-общается с подфасциальной клетчаткой локтевой ямки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Передняя область локтевого сустава 

Границы области условно определяются на 3-4 см више линии, которая соединяет оба надмищелка плеча-чевой кости. Линиями, проведенными через надмыщелки и идущими далее подлиннику плеча и предплечья, область деелится на переднюю и заднюю. В локтевой области свободно можно прощупать наружный и внутренний надмыщелки плечевой кости, сзади — локтевой отросток (olecranon). Конфигурация областизависит от расположенных здесь мышц,их сухожилий и других компонентов,но больше всего от блока плечевой кости(trochlea humeri).,

Между внутренним надмыщелком и локтевым отростком определяется продолговатое углубление, в котором прощупывается локтевой нерв. Кнаружи от локтевого отростка в небольшой ямке можно прощупать головку лучевой кости. Вращательное движение головки можно определить, производя пронацию и супинацию предплечья.

Локтевая складка, имеющаяся на сгибательной стороне области, находится на 1,5—2 см выше линии локтевого сустава, причем наружный надмыщелок определяется приблизительно на 1 см, а внутренний — на 2 см выше суставной линии.

Мышцы и их сухожилия в области локтя образуют возвышения и углубления. Спереди и по середине локтевого сгиба выступает и хорошо прощупывается сухожилие постепенно расширяющейся кверху двуглавой мышцы. У внутреннего края этой мышцы можно прощупать пульс плечевой артерии, которая здесь располагается на плечевой мышце.

Передняя область(regio cubitalis anterior). Слои. Кожа подвижная, податливая, хорошо растяжимая, особенно тонкая в месте локтевого сгиба и локтевой ямки. Вподкожной клетчатке расположены поверхностные сосуды и нервы: латерально — v. cephalica, идущая от наружного края предплечья по направлению к sulcus bicipitalislateralis, а вдоль нее — п. cutaneus anterbachii lateralis, являющийся продолжением мышечно-кожного нерва. Медиальная подкожная , вена руки (v. basilica) идет от внутреннего края предплечья через локтевую ямку по направлению к sulcus bicipitalis medialis, а вдоль нее на предплечье спускается п. cutaneus antebrachii medialis . Обе поверхностные вены примерно посередине локтевого сгиба соединяются анастомозом (в виде буквы И) — промежуточной веной локтя (v. intermedia cubiti). Анастомоз может располагаться в форме угла, обращенного к периферии своей вершиной, в которую вливается промежуточная вена предплечья (v. intermedia antebrachii). В таких случаях сторонами этого анастомотического венозного угла будут v. intermedia cephalica (промежуточная латеральная подкожная вена) латерально и v. intermedia basilica(промежуточная медиальная подкожная вена) медиально. Такие анастомозы вместе с основными поверхностными венами по форме напоминают букву М. Поверхностные вены имеют связки с глубокими венами конечности.

В поверхностных слоях передней локтевой области встречается незначительное количество (1—3) лимфатических узелков.

Собственная фасция является продолжением таковой со стороны плеча. Внизу она становится толще вследствие присоединения дополнительного сухожилия двуглавой мышцы  (aponeurosis m. bicipitis brachii, s. latertus fibrosus), располагающегося косо и медиально от сухожилия этой мышцы. Собственная фасция сращена с выступающими частями костей как передней, так и задней области локтя — с надмыщелками, локтевым отростком, краем локтевой кости.

Мышцы располагаются под собственной фасцией тремя группами. Плече-лучевая мышца (m. brachioradialis) и мышцы-разгибатели кисти и пальцев составляют наружную группу,

двуглавая мышца плеча и плечевая — среднюю, а круглый нронатор и сгибатели — внутреннюю группу. Между этими группами мышц и их сухожилиями имеются борозды.

Локтевая ямка выполнена клетчаткой, которая связана с клетчаткой межмышечных пространств соседних областей (плеча и предплечья), и клетчаткой, окружающей сосудисто-нервные пучки этих областей. Такая связь обусловливает ход и распространение нагноительных процессов. Под aponeurosis m. bicipitis brachii, кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, расположены плечевая артерия (некоторые авторы называют этот участок артерии артерией локтевого сгиба — a. cubitalis) с двумя одноименными венами и срединным нервом. Срединный нерв (п. medianus) постепенно отходит от артерии медиально и, располагаясь между головками m. pronator teres, направляется на предплечье. В локтевой ямке плечевая артерия делится на лучевую (a. radialis) и локтевую (a. ulna-ris) артерии. Лучевая артерия, идя книзу, находится над m.pronator teres и вступает в лучевую борозду (sulcus radialis antebrachii) предплечья. Локтевая же артерия нередко отходит от плечевой дугообразно, небольшой выпуклостью, обращенной в сторону локтевой кости. Она идет под m. pronator teres вглубь, а далее располагается между поверхностным и глубокими сгибателями (рис. 14).

В пределах этой области от лучевой артерии отходит лучевая возвратная артерия (a. recurrens radialis). которая соединяется с идущей сверху, из плечевой области, лучевой коллатеральной артерией (a. collaterals radialis). Здесь отходит и локтевая возвратная артерия(a. recurrens ulnaris), соединяющаяся, в свою очередь, с идущими сверху аа. collaterales ulnares. Коллатеральные и возвратные артерии образуют сеть локтевого сустава — rete articulare cubiti (см. рис. 202). Лучевой нерв, переходя в ife-реднюю локтевую область, сначала находится между плечелучевой и плечевой мышцами, затем, располагаясь более поверхностно, делится на две ветви — поверхностную и глубокую. Первая ветвь идет кнутри от m. brachioradialis в sulcm radialis antebrachii, располагаясь вместе с a. radialis. Глубокая ветвь прободает m. supinator и переходит на тыл предплечья, иннервируя мышцы этой области. У бифуркации плечевой артерии находится несколько лимфатических узлов (nodi lymphatici cubitales), принимающих лимфу из глубоких лимфатических сосудов предплечья и кисти.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Задняя область локтевого сустава

 

Слои. Кожа здесь толще, чем спереди локтя, но подвижная. Подкожная клетчатка представлена тонким слоем, но податлива и растяжима. На уровне локтевого отростка под кожей находится слизистая сумка (bursa subcutanea ole-crani).

Поверхностная фасция эластична и также хорошо растяжима. Собственная фасция, как уже было отмечено выше, плотно фиксирована к костным выступам — надмыщелкам и краю локтевой кости.

К верхнезадней поверхности локтевого отростка прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы плеча, под которым находится слизистая сумка (bursa sub-tendinea m.tricipitis brachii). Кнаружи от локтевого отростка располагаются начинающиеся от наружного мыщелка мышцы-разгибатели: mm. extensores carpi radiales longus et brevis, m.extensor digitorum, m. extensor carpi ulnaris и m. anconeus (локтевая мышца). Кнутри от локтевого отростка, т. е. между ним и внутренним мыщелком плеча в sulcus ulnarisплечевой кости, находится локтевой нерв. Здесь он покрыт поверхностными слоями области, в том числе и собственной фасцией, и, как было уже отмечено, легко прощупывается.

Через щель между двумя головками (локтевой и плечевой) локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris) локтевой нерв направляется в переднюю область предплечья, располагаясь далее в локтевой борозде (sulcus ulnaris antebrachii).

Локтевой сустав (articulatio cubiti). В образовании локтевого сустава принимают участие три кости: дистальный конец плечевой кости и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Этот сустав анатомически представляет собой соединение трех суставов: плечелоктевого, плечелучевого и лучелоктевого (проксимального, потому что ниже на предплечье имеется дистальный лучелокте-вой сустав). Эти суставы, составляющие один общий локтевой сустав, имеют общие суставные полость и капсулу. В первых двух суставах происходит сгибание и разгибание предплечья, во втором и третьем — пронация и супинация при помощи вращательного движения головки лучевой кости. Находящемуся на внутренней поверхности дистального конца плечевой кости блоку (trochlea humeri) соответствует на локтевой кости блоковидная вырезка (incisuratrochlearis), a находящейся на наружной поверхности этого конца плечевой кости головке (саpitulum humeri) соответствует на головке лучевой кости суставная ямка (foveaarticularis). Вместе с тем на локтевой кости находится неглубокая лучевая вырезка (incisura radialis). соответствующая суставной окружности головки лучевой кости.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Передняя область предплечья

 

Границы. Верхняя граница проходит на 2 поперечных пальца ниже линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости. Нижняя граница идет по линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Вертикальные линии, соединяющие надмыщелки плечевой кости с шиловидными отростками, делят предплечье на переднюю и заднюю области.