Правовое регулирование механизма финансирования из внебюджетных источников

 

Таблица 1

2. Низкий тариф ЕСН  в части средств на обязательное  медицинское страхование работающего  населения, поскольку величина этих  отчислений не увязана со стоимостью  «страхового года» работающего  населения.

3. Недостаточное финансирование  системы ОМС на страхование  неработающего населения, которое  имеет три основные причины:

 

 - отсутствие законодательной  основы по размеру страхового  взноса на неработающее население;

 

 - неисполнение закона  о медицинском страховании администрациями  субъектов РФ в части страховых  взносов на неработающее население;

 

 - непогашение сформировавшейся  значительной финансовой задолженности  по страховым взносам на неработающее  население в ряде субъектов  РФ.

В результате доля средств, поступающих на страхование неработающего населения, составляет немногим более 30%, тогда как неработающее население составляет 55% всей численности населения РФ.

5. Многоканальность финансирования  медицинских организаций. Многоканальность  финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и  т.д.) существенно снижает возможности  контроля за использованием средств  в ЛПУ и создает предпосылки  для сговора. В такой ситуации  личный интерес «медицинского  руководителя» начинает превалировать  над интересами отрасли, а коммерческие  интересы страховщика, работающего  в ОМС и ДМС одновременно, над  социальной значимостью «бесплатного»  здравоохранения. В результате граждане  остаются абсолютно бесправными  перед лечебным учреждением и  одинаково заинтересованными в  получении «живых» денег. Данные  нарушения чрезвычайно распространены.

7. Низкие тарифы оплаты  медицинских услуг. Структура тарифов  в системе ОМС формируется  исходя из планируемого объема  и выделяемого финансирования, а  не расчетной стоимости лечения  законченного случая.

8. Отсутствие позитивных  перемен в системе оплаты труда  медицинских работников. Поступления  от платных услуг в ЛПУ часто  распределяются не на основе  ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных  пристрастий главврачей. Врач оказывается  в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться  своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию  к оказанию качественной медицинской  помощи, даже за плату [17].

В итоге по мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг.

Прежде всего, можно предположить, что реализованная в России модель, которую принято именовать "системой обязательного медицинского страхования", по сути, не является истинной моделью страхования, скорее всего, выглядит как своеобразная форма финансирования системы здравоохранения. Вот некоторые аргументы, по моему мнению, подтверждающие отсутствие классических характеристик страхования

·  у конкретного человека, а также у работодателей и руководителей местных административных органов, да и у некоторых территориальных законодателей отсутствует прямая мотивация поддержки медицинского страхования, скорее наоборот - стремление сократить платежи на ОМС, а порою и полностью не обеспечивать их;

·  обязательный взнос на ОМС по существу не является страховым взносом как таковым, а представляет некую разновидность обязательного государственного налога, что особенно подтвердилось при передаче функции сбора средств на обязательное медицинское страхование от фондов ОМС к налоговым структурам;

·   внутри самой действующей системы ОМС отсутствуют такие понятия и сущности, как страховой случай, страховой риск. Финансовые компенсации осуществляются, как правило, по количественным параметрам: стоимостным характеристикам отдельно взятой услуги, амбулаторному посещению, койко-дням (понятно, что эти единицы никакого отношения к научно обоснованному расчету и покрытию страхового риска в каждом страховом случае не имеют);

·   и, наконец, программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, принимаемые на уровне постановлений губернаторов территорий, лишний раз подтверждают жесткую плановость в формировании и распределении бюджетов системы здравоохранения, что по существу исключает элементы рыночных отношений, без которых немыслима классическая система страхования.

2.2 Изменения на  рынке обязательного медицинского  страхования

Основной тенденцией на страховом рынке России с учетом обязательного медицинского страхования являлось неуклонное увеличение объемов премий со среднегодовым темпом прироста 13,5%. Однако с началом экономического кризиса, отрицательный эффект от которого проявился именно в 1 квартале 2009 года, наметилось значительное сокращение темпов роста рынка. По итогам 1 квартала 2009 года страхование жизни оказалось наименее затронуто кризисом и показало наибольший прирост среди всех видов страхования (остальные виды, кроме добровольного страхования ответственности и ОМС, продемонстрировали отрицательную динамику) [25].

Государственный реестр на 01.04.09 содержит сведения о 769 страховых компаниях, за первый квартал отозвано 17 лицензий.

Согласно данным ФССН (Федеральной службы страхового надзора), российские страховщики за первый квартал 2009 года увеличили сбор премий, включая ОМС, по сравнению с аналогичным периодом 2008 года на 6,0% до 243,2 млрд. рублей, выплаты выросли на 28,8% до 163,9 млрд. рублей.

Диаграмма 1:

В ОМС, в отличие от добровольного и других видов страхования, реализуется принцип солидарности – здоровый платит за больного. Поэтому раньше этот вид страхования большинство крупных страховщиков не интересовал. В существующей системе ОМС страховщики занимаются трансляцией средств ОМС в поликлиники, получая на ведение дела 1 – 3%

перечисленных сумм. Главная же роль страховщика в системе ОМС – защита прав застрахованных – зачастую исполнялась формально.

Однако в 2007 – 2008гг. обязательным медицинским страхованием заинтересовалось большинство крупных страховщиков. «Ингосстрах» приобрёл около десяти региональных компаний, специализирующихся на ОМС, и объединил их под брендом «Группа ИНГОССТРАХ». Среди лидеров рынка ОМС более половины – дочерние медицинские страховщики крупных страховых холдингов (табл.2).

Таблица 2

Компании лидеры по объёмам поступлений по ОМС, I полугодие 2009год..

№	Компания	Страховые платежи, тыс. руб.	Расходы на оплату медицинских услуг, тыс. руб.
1	Группа МАКС	32047059	31296770
2	Группа РОСНО	28984376	27626765
3	Группа СОГАЗ	18819101	18251665
4	Московская страховая компания	10842955	10980149
5	Группа ИНГОССТРАХ	9110405	9018183
6	Группа Югория	6393803	6043651
7	«Астра – Металл»	3799013	4057642
8	Страховая группа АСК	2640012	2526673
9	Капитал – полис	850854	802342
10	Медэкспресс	401108	358714
11	АСКО – ВАЗ	393308	399370
12	Группа ЧУЛПАН	205363	200211
13	Группа БАСК	126427	116878

 

__________________________________________

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6

Рейтинговое Агентство «Эксперт РА» [26]

Интерес крупных страховщиков к ОМС вызван несколькими обстоятельствами. Во-первых, Правительство РФ своим распоряжением от 19.01.06 №38-р утвердило Программу социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006-2008гг.). Программа предусматривала, в частности, модернизацию системы ОМС в следующих основных направлениях.

1.  Упорядочение субъектов правоотношений в системе ОМС.

2.  Завершение перевода ОМС и в целом отрасли здравоохранения на страховые принципы, т.е. двухканальная система поступления финансовых средств в медицинскую организацию должна уступить место преимущественно одноканальной системе.

3.  Перенесение части финансовой ответственности в негосударственный сектор. Медицинские страховщики должны стать информированными покупателями медицинских услуг в интересах застрахованных. Участие страховщиков в системе ОМС необходимо для создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховщиков. Одним из основных условий конкуренции является реальный выбор самими застрахованными медицинского страховщика.

4.  Укрепление финансовой основы системы ОМС путём реализации территориальных программ и более жёстких обязательств бюджетов субъектов РФ по ОМС неработающего населения, которые планируется устанавливать в размерах, обеспечивающих сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы ОМС.

5.  Внедрение дополнительного медицинского страхования лекарственного обеспечения граждан (лекарственное страхование).

Увеличиваются объёмы средств, выделяемых на финансирование региональных программ ОМС, мелкие региональные страховщики, не выдержав требований законодательства по увеличению уставного капитала, уступают крупным страховщикам, территориальные фонды ОМС отказываются от функций медицинских страховщиков.

Крупные страховщики начинают понимать преимущества ОМС для привлечения новых корпоративных клиентов, особенно в перспективе предоставления гарантированной медицинской помощи за счёт объедения средств обязательного и добровольного медицинского страхования. Сами страховщики свой интерес к системе ОМС объясняют планируемым переходом её на страховые принципы и предоставление страхователям и застрахованным реального права выбора медицинского страховщика.

Отказ территориальных фондов ОМС от исполнения функций страховщиков, замещение их преимущественно федеральными страховыми компаниями являлось, пожалуй, главным направлением трансформации рынка ОМС [4].

Третьим направлением трансформации рынка ОМС является изменение механизма финансирования и предполагаемое увеличение его объёмов. О нехватке денег в системе ОМС говорится постоянно. И денег никогда не хватит при сохранении затратного механизма финансирования – оплате фактических расходов лечебно-профилактических учреждений.

Другая проблема – существенные различия в доступности и качестве медицинской помощи, предоставляемой в регионах. По данным Минздравсоцразвития России, показатель подушевого обеспечения по территориальным программам государственных гарантий в субъектах РФ различается более чем в 17 раз: от 1185,6 руб. в Республике Дагестан до 20513,8 руб. в Чукотском АО.

 

3. Пути совершенствования  системы обязательного медицинского  страхования

3.1 Финансирование  фондов обязательного медицинского  страхования

Идеальная модель страховой медицины предусматривает использования преимущества «накопительного принципа» и за счет своих источников финансирования всегда способна оказать качественную медицинскую помощь застрахованному лицу.

Для этих целей необходимо работодателей и местные органы власти обязать платить так называемые страховые взносы за своих работников.

Согласно заявлению руководителя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Андрея Юрина, необходимо увеличить ставку обязательного медицинского страхования с 3,1% до 5,1%.

Сегодня на одного застрахованного в наше стране приходиться 3 тысячи руб. в год, а в целом по системе обязательного медицинского страхования это примерно 450 миллиардов рублей. При этом норматив, установленный правительством на текущий год для системы обязательного медицинского страхования, - немногим более 4 тысяч рублей на человека. То есть сегодня система ОМС не наполнена даже до этого норматива. Понятно, что увеличение финансирования примерно в 1,6 раза для здравоохранения будет, конечно, существенным подспорьем.

Как уже было описано во 2-ой главе необходимо перейти на одноканальное финансирование системы ОМС.

Сегодня лечебное учреждение получает деньги из нескольких источников. Основные - бюджет и система ОМС. ОМС - это заработная плата медицинского персонала, оплата питания, медикаментов и расходных материалов. Бюджет финансирует все остальное: коммунальные услуги, транспорт, связь, ремонт, оборудование и т.д. Если сегодня система ОМС оплачивает медицинскому учреждению 50 процентов затрат, а остальное оплачивает бюджет, то медицинское учреждение, которое не является муниципальным или субъектовым, не может получить вторую половину денег, которая идет из бюджета. То есть частная или ведомственная медицина не может войти в эту систему, потому что тариф неполный. Нельзя больнице платить 50 копеек и требовать услуг на 1 рубль.

Например, сейчас многие стоматологические поликлиники готовы участвовать в системе ОМС даже за те небольшие средства, которые идут за пациентом, но они ограничены тем, что коммунальные услуги ОМС не оплачивает, не оплачивается ремонт помещения и т.д. Когда же финансовые потоки пойдут поединому каналу и тариф за медицинскую услугу будет полный, у негосударственных лечебных учреждений появится реальный интерес конкурировать с государственными.