Болезни новорожденных

БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Патология новорожденных  является одной из актуальных проблем  педиатрии. По статистическим данным различных  стран заболевания новорожденных  занимают 1-е место в структуре  детской смертности, поэтому пред упреждение патологии новорожденных — один из важнейших этапов в борьбе за снижение детской смертности.

В нашей стране много внимания уделяется антенатальной  охране плода, предупреждению заболеваний  новорожденных, повышению качества обслуживания больных новорожденных  и недоношенных детей. Здоровье новорожденного зависит от ряда факторов: состояния здоровья матери, течения родов, условий окружающей среды в постнатальном периоде, способа вскармливания и др.

По определению  Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), перинатальным периодом называют период от 28-й недели внутриутробной жизни плода по 7-е сутки жизни новорожденного. В СССР принято считать показателем жизнеспособности срок беременности 28 нед, массу тела плода 1000 г, длину тела плода 35 см. Из детей, родившихся живыми и умерших на 1-й неделе, более 40% умирают в 1-е сутки жизни, менее 25% — спустя 3 сут.

Исход родов  для плода зависит от возраста матери, а также числа предшествующих родов. Возраст женщины 20 лет — 24 года является наиболее благоприятным  для первых родов, дети рождаются крепкими, вполне доношенными, что объясняется отсутствием у большинства матерей этого возраста серьезных заболеваний и абортов. Для вторых родов оптимальным является возраст женщины 25 — 29 лет. При первых родах в возрасте старше 30 лет и при вторых родах старше 35 лет увеличивается риск перинатальной патологии.

При экстрагенитальных  заболеваниях у женщин чаще наблюдаются  осложнения беременности и родов. Так. различная патология (асфиксия, гипотрофия, недоношенность, врожденные пороки сердца) была выявлена у детей, родившихся от матерей, страдавших ревматизмом, пиелонефритом (асфиксия, гипотрофия, внутриутробное инфицирование, почечная патология). При анемии у беременных чаще развивается анемия у новорожденных. Дисфункция желез внутренней секреции у матери ведет к компенсаторным изменениям в эндокринной системе у ребенка. У 70 % беременных, больных диабетом, рождаются крупные дети, нередко требуется досрочное родоразрешение. При токсоплазмозе у беременной возможно рождение ребенка с пороками развития (врожденными пороками) сердечно-сосудистой системы, ЦНС, при острых респираторных заболеваниях, вирусных инфекциях в последний месяц беременности — внутриутробная пневмония новорожденных (врожденная пневмония), при краснухе — пороки развития.

На внутриутробное развитие плода и, следовательно, на здоровье новорожденного влияет питание женщин во время беременности. Так, у больных новорожденных большинство матерей получали несбалансированное питание: мало белка, особенно животного происхождения, минеральных веществ, витаминов. В питании преобладали картофель, продукты из пшеничной муки, кондитерские изделия, сладости. Будущие матери получали мало мяса, рыбы, творога, овощей и растительного масла. У родившихся детей развилась гипотрофия в первые месяцы жизни, железодефицитная анемия. Переедание во время беременности ведет к рождению крупных детей с большой массой тела (от 3800 до 5000 г), при этом часто отмечаются родовые травмы и асфиксия.

Существует зависимость  между числом детей, умерших в  перинатальном периоде, и массой их тела при рождении. Реже умирают новорожденные с массой тела от 3000 до 4000 г. Доказано отрицательное воздействие некоторых лекарственных, химических веществ, ионизирующей радиации на внутриутробное развитие плода, приводящее к формированию пороков развития.

Патология новорожденного возникает при неблагоприятных  условиях окружающей среды, неправильном вскармливании и воздействии  инфекции.

АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Асфиксия —  патологическое состояние, обусловленное  нарушением газообмена, при котором наступают недостаток кислорода — гипоксия, накопление двуокиси углерода — гиперкапния и недоокисленных продуктов обмена; развивается газовый (дыхательный), а затем почечный (метаболический) ацидоз новорожденных. Изменяются электролитный обмен, ферментативные процессы, нарушается функция жизненно важных органов: сердечнососудистой системы, печени, ЦНС.

Различают (по Л. С. Персианинову, 1961):

1. Асфиксию, вызванную недостатком кислорода и избытком углекислого газа в организме матери при ее заболеваниях и интоксикациях (быстрая кро- вопотеря, предлежание плаценты, анемии, сердечная недостаточность).
2. Асфиксию, обусловленную затруднением циркуляции крови в сосудах пупочного канатика или нарушением плацентарного кровообращения.
3. Асфиксию как следствие заболевания плода (врожденные пороки серд ца, пороки развития ЦНС, внутриутробные инфекции — токсоплазмоз, листе- риоз, сепсис и др.).
4. Асфиксию в результате полной или частичной непроходимости дыха тельных путей (пороки развития, аспирация).

По степени тяжести выделяют 3 формы асфиксии новорожденных: легкую, средней тяжести и тяжелую. При легкой форме асфиксии и средней тяжести (синяя асфиксия) кожа и видимые слизистые оболочки цианотичные, дыхание поверхностное, аритмичное, сердечные сокращения редкие — брадикардия, ослабленные, но тоны прослушиваются четко, физиологические рефлексы понижены. Тонус мышц сохранен или слегка понижен.

При тяжелой  форме (белая асфиксия) кожа бледная, слизистые оболочки цианотичные, дыхание  редкое, поверхностное либо отсутствует, пульс едва прощупывается, брадикардия, аритмия, тоны сердца глухие, тонус мышц понижен. Прогноз при белой асфиксии плохой, около 50% детей погибает до рождения, во время родов и в первые 5 — 6 дней после рождения. У оставшихся живыми часто наблюдаются нарушения физического и психического развития, хронические пневмонии. Состояние ребенка сразу после рождения (в течение 1-й минуты и через 5 мин) оценивается по шкале Апгар (см. табл.). Сумма цифровых показателей пяти признаков определяет ту или иную степень асфиксии. Удовлетворительное состояние новорожденного соответствует 7—10 баллам, легкая степень асфиксии — 5 — 6 баллам, тяжелая —1—4 баллам.

Шкала Апгар

Лечение асфиксии имеет целью восстановление самостоятельного дыхания, устранение гипоксии, коррекцию  обменных нарушений и устранение циркуляторных расстройств. Прежде всего отсасывают содержимое дыхательных путей (слизь, околоплодные воды, кровь) резиновой грушей или катетером, присоединенным к водоструйному, педальному или электрическому отсосу. Затем при легкой форме асфиксии новорожденному дают увлажненный кислород или гелиевокислородную смесь с помощью маски, при тяжелой форме асфиксии с помощью аппаратов осуществляют искусственную вентиляцию легких под давлением 40 — 50 см вод. ст., после расправления легких давление уменьшают до 20 — 30 см вод. ст., для недоношенных детей давление не должно превышать 20 — 25 см вод. ст. Искусственную вентиляцию проводят до появления самостоятельного регулярного дыхания, после чего снабжение кислородом продолжают в закрытых кувезах, кислородных палатках, через носовой и назофарингеальный катетер. В последние годы предложена гипербарическая оксигенация в барокамере, где лечение кислородом осуществляют под повышенным давлением — до 3 атм. При асфиксии применяют и искусственное дыхание «изо рта в рот».

При тяжелой  форме асфиксии для коррекции метаболических и гематологических сдвигов в пупочную вену вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната (4—5 мл/кг), 20% раствор глюкозы (5 мл/кг), 100—150 мг аскорбиновой кислоты, 50 мг кокарбоксилазы, преднизолон (1—2 мг/кг), 10% раствор кальция глюконата (1 мг/кг), для уменьшения отека мозга показано введение 10% альбумина или 10% раствора сорбита либо маннита или сухой плазмы (разведенной в 2 раза меньшим объемом жидкости). Кроме того, назначают диуретические средства: фуросемид (лазикс) по 1 мг/кг 2 — 3 раза в день, эуфиллин 2,4% раствор 0,1 мл/кг 3 раза в день, филлохиноны. При белой асфиксии производят переливание крови из расчета 100 мл на 1 кг массы тела ребенка.

В последние  годы при оживлении новорожденных, родившихся в асфиксии, применяется  краниоцеребральная гипотермия: голову ребенка охлаждают, при этом снижается потребность головного мозга в кислороде, устраняется отек вещества мозга, восстанавливается микроциркуляция в мозговых сосудах. После реанимации новорожденного переводят в палату интенсивной терапии, где производят гипербарическую оксигенацию, по показаниям — капельное внутривенное введение жидкостей, сердечных и гормональных препаратов. При ацидозе повторно вводят щелочные растворы с глюкозой и кокарбоксилазой, плазму, внутрь дают викасол, вводят 25 % раствор магния сульфата при отсутствии угнетения дыхания. При повышенной возбудимости нервной системы — сибазон (седуксен) 0,15 мг/кг, 20% раствор натрия оксибу-тирата 100—150 мг/кг. Дети, перенесшие асфиксию, подлежат диспансерному наблюдению.

СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ  РАССТРОЙСТВ

Среди причин перинатальной  смерти значительное место занимает так называемый синдром дыхательных расстройств, чаще наблюдаемый у недоношенных детей. Частой причиной синдрома дыхательных расстройств являются пневмопатии (ателектазы, гиалиново-мембранная болезнь новорожденных и др.). Установлена патогенетическая связь синдрома дыхательных расстройств у ребенка с заболеваниями матери и патологическим течением беременности и родов (сосудистые и эндокринные заболевания, маточные кровотечения, токсикозы беременности, преждевременное отхождение вод и др.). Особое значение имеет большая отягощенность акушерского анамнеза матерей (многократные искусственные аборты, самопроизвольные аборты). Эти неблагоприятные факторы, нередко сочетающиеся, служат причиной преждевременного рождения ребенка и развития сложного комплекса патофизиологических изменений в организме плода и новорожденного (асфиксия плода и новорожденного, нарушения процессов газообмена, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, метаболическою нарушения).

Первые признаки нарушения дыхания появляются уже  при рождении. Затем на протяжении 1,5—2 ч развивается весь симптомокомплекс, характерный для синдрома дыхательных  расстройств: звучный выдох, дыхание  учащается до 60—130 в минуту, одышка усиливается и появляются цианоз кожных покровов, изменение формы грудной клетки. Характер дыхания изменяется от ослабленного до очень жесткого. Выслушиваются непостоянные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца чаще звучные, напряженные, нередко приглушенные, с трудом выслушиваются на фоне систолического шума. Отмечается увеличение печени. Неблагоприятными признаками являются прогрессирующее нарушение сознания, стонущее замедленное дыхание, мышечная гипотония, гипо- и арефлексия, брадикардия, общие отеки.

Лечение синдрома дыхательных расстройств у новорожденных  включает создание охранительного режима, восстановление достаточной вентиляции легких, улучшение состояния сердечно-сосудистой системы и коррекцию нарушенных процессов обмена. В целях профилактики пневмопатий необходим комплекс мероприятий по предупреждению и лечению недонашиваемости, токсикозов беременных, внутриутробной асфиксии, а также раннего инфицирования плода.

РОДОВАЯ ТРАВМА

Родовая травма новорожденных занимает одно из первых мест в патологии периода новорожденности. К ней относятся: родовая опухоль - отек предлежащей части плода с мелкоточечными кровоизлияниями, обусловленными застоем лимфы и крови в подкожной клетчатке. Родовая опухоль не ограничивается областью одной кости, а переходит за границы шва. Опухоль быстро уменьшается, исчезает через 24 — 36 ч, реже — через 2 — 3 дня. Лечение обычно не требуется. В тяжелых случаях в области родовой опухоли происходит омертвение и инфицирование ткани, что осложняет прогноз. При склонности ребенка к кровоизлияниям в этом месте может образоваться гематома, которую необходимо оберегать от инфицирования. Назначают хлорид кальция, викасол, аскорбиновую кислоту, по показаниям — переливание крови.

Кефалгематома (кровяная опухоль) наблюдается у 0,3—0,5% всех новорожденных; это самое частое повреждение при родах. Кефалгематома представляет собой кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа, чаще в области теменных и затылочных костей. Она не переходит границу шва, отделена от нормальной кости плотным валиком. Через 7 — 10 дней кефалгематома начинает уменьшаться, а через 2 — 3 нед полностью рассасывается. Осложнением является нагноение кефалгематомы при ее инфицировании, поэтому следует оберегать ребенка от инфекций. При обширной кефалге-матоме применяют отсасывание крови из нее.

К родовой травме относятся переломы костей: ключицы (чаще в средней трети), бедра, изредка голени; параличи лицевого нерва, нижних конечностей, диафрагмы. При тяжелых родах может быть разрыв мышц с последующим кровоизлиянием и образованием гематомы. Например, повреждается грудиноключично-сосцевидная мышца с развитием кривошеи вследствие образования рубца.

Внутричерепная  родовая травма

Внутричерепная  родовая травма занимает видное место  в патологии новорожденных, наблюдается в среднем в 0,5% всех случаев и является частой причиной смерти (20 — 30% случаев) у детей 1-го месяца жизни.

К внутричерепным родовым травмам относятся отек мозга и все внутричерепные кровоизлияния. Предрасполагающими факторами являются заболевания матери и токсикозы беременных, при которых развивается гипоксия у матери и плода. У всех недоношенных и 1/3 доношенных детей несколько понижена резистентность капилляров, к моменту рождения уменьшены содержание тромбоцитов, фактора I, фактора II и фактора III и активность фактора 3 тромбоцитов; свертывание крови замедлено, что способствует внутричерепной родовой травме.